Hirndruck

Wegweiser: Lagerung, Hyperventilation, medikamentöse Hirndruckbehandlung (Steroide; Osmotherapie: Mannit, Glycerin; Narkose: Thiopental), chir. Hirndruckbehandlung

Therapie

Lagerung

• Kopf- und Oberkörperhochlagerung (ca. 30°) zur Verbesserung des venösen Abflusses
• Kopftieflage nur bei bestimmten Handlings
  • z.B. für Intubation
  • Legen von Cava-Katheter

Kontrollierte Hyperventilation

• Hypokapnie (niedriges pCO2) 
  • führt zur Gefäßverengung und kann dadurch den intrakraniellen Druck senken
  • anzustreben sindpaCO2 von 28-35mmHg
• PEEP-Beatmung wegen des verminderten venösen Rückstroms möglichst vermeiden.

Medikamentöse Hirndruckbehandlung

Steroide

Man verwendet Steroide bei perifokalem vasogenem Ödem (z.B. Tumor).

Entsteht Hirndurck durch eine andere Ursache (Insult, Blutung, SHT...), verwendet man Osmodiuretika bzw. chirurgische Hirndrucktherapie, aber keine Steroide!

• Dexamethason (z.B. Fortecortin®) 
  • initial 40mg i.v. als Bolus
  • danach 4 x 6-8mg/d i.v. für 3-4Tage
  • danach je nach Befund ausschleichen
• bei Schädel-Hirn-Trauma sofort 100mg Dexamethason i.v., später keine sichere Wirkung mehr.
• Stets an Magenschutz denken, z.B. mit H2-Blockern, z.B.: 
  • A: Ulcusan® 40mg abends
  • D: Sostril® 300mg ftbl abends

Osmodiuretika

Aufbau eines osmotischen Gradienten zwischen Hirngewebe und Blut; sinnvoll nur bei erhaltener Blut-Hirn-Schranke.

Dosisrichtlinie ist die Serumosmolarität, sie soll zwischen 320-335mmosmol/l liegen.

Mannit  

• Kontraindikationen
  • Hypovolämie, Nieren- und Herzinsuffizienz
  • Gefahr des Rebounds und der Volumen- und Elektrolytentgleisung (regelmäßige Kontrollen erforderlich!)
• Präparate:
  • A: Mannit® Leopold 15% 250ml 4-6x 125ml/d
  • D: Mannitol Infusionslösung® 15 250ml 4-6x 125ml/d

Glycerin 10%

• für die Dauertherapie geeignet 
  • A/D: Glycerosteril® 10%
• 500ml i.v. in 4-5h
• oder kontinuierlich über 24h 500ml
• maximale Dosis 1500ml/d
• Kontrolle der Serumosmolarität
  • Ziel: 320-335mosmol/l
  • Anm.: normale Osmolarität liegt bei 280-296mosmol/l
• peripherer Zugang ausreichend

längerfristige Therapie

Ist eine langfristige Hirndrucktherapie erforderlich, z.B. während Bestrahlung bei Hirntumor, können Corticosteroide und Osmodiuretika auch oral verabreicht werden.

Thiopental

A: Thiopental®
D: Trapanal®

• Ultimo ratio
• kurz wirksame Barbiturate
• initial 5mg/kgKG i.v. als Bolus
• Dauerinfusion mit 2-4mg/kgKG/h
• Ziel: "burst and suppression"-Muster im EEG
• Gefahr: kardiotoxische Wirkung
• KI: Herzinfarkt in der Vorgeschichte
• bei Arrhythmie: Dosisreduktion oder Therapieabbruch

Chirurgische Hirndruckbehandlung

Ventrikeldrainage

• Zu erwägen bei 

  • akuten Liquorzirkulationsstörungen, 34öüinsb. bei Hydrocephalus internus (z.B. Aquädukt-Verschluß).

Hämatomentleerung

Vital indiziert bei akuten epi- und subduralen Hämatomen; zu erwägen bei intrazerebralen Massenblutungen mit vital bedrohlicher Hirndrucksteigerung, wenngleich die Prognosebesserung unsicher ist.

Operative Entfernung

• des raumfordernden Prozesses

Hirndruckmessung

• Eine Hirndruckbehandlung sollte nach Möglichkeit unter kontinuierlicher Druckmessung erfolgen
  • entweder epidural (Vorteil: geringe Infektionsrisiko) 
  • oder intraventrikulär (Vorteil: Möglichkeit der Liquordrainage bei Druckspitzen und der Instillation von Medikamenten)
• weiters Verlaufskontrollen des Hirndrucks
  • CCT (z.B. Ventrikelweite Cella media, Raumforderungszeichen, Einklemmzeichen)
  • EEG (Allgemeinveränderungen, Herdzeichen)