Meningeosis neoplastica

Die Infiltration der Leptomeningen mit malignen Zellen als Ausdruck diffuser Tumorzellaussaat wird immer häufiger bei Karzinompatienten beobachtet. Dies ist v.a. auf die längere Überlebenszeit der Patienten unter Therapie zurückzuführen. Neben den Lymphomen und Leukämien liegen der Meningeosis neoplastica Mamma- und Bronchialkarzinome (20-50%), gastrointestinale Tumoren (20%) und maligne Melanome (10%) zugrunde. Etwa die Hälfte der Patienten mit Meningeosis neoplastica hat zusätzlich intraparenchymatöse Hirnmetastasen.

Klinik

Neurologische Ausfälle bei Malignom-Patienten sollten den Verdacht wecken. Es kommt zu radikulären Syndromen bei Infiltration der spinalen Wurzeln oder zu Hirnnervenausfällen. Kopfschmerzen, Meningismus und ein organisches Psychosyndrom sprechen für einen diffusen Befall.

Diagnostik

Tumorzellnachweis im Liquor, der oft erst nach mehrmaligen Punktion gelingt. Meist sind im Liquor Protein erhöht, Glukose erniedrigt.

Therapie

Sie kann nur palliativ sein. Neben der Radiatio intrathekale Chemotherapie mit Methotrexat, Cytosin-Arabinosid, Thiotepa oder Kombinationen dieser Mittel. Als Applikationsweg kommen die Lumbal- oder Subokzipitalpunktion, das Ommaya-Reservoir (lumbal, intraventrikulär) oder die Rickham-Kapsel (intraventrikulär) in Betracht.

Intrathekale Chemotherapie

• Technisch am einfachsten ist die lumbale Injektion, die am liegenden Patienten durchgeführt werden sollte. Zunächst punktiert man eine dem Volumen der Injektion entsprechende Menge Liquor ab. Dann injiziert man eine Kortison-Kristallsuspension (z.B. A/D: Volon® A 40mg) zur Reduktion der lokalen Nebenwirkungen (bei subokzipitaler oder ventrikulärer Applikation nur voll lösliche Kortisonpräparate ohne Konservierungsmittel). Darauf verabreicht man das Zytostatikum in 10-20ml Elliot-B-Lösung oder künstlichem Liquor (Herstellungsrichtlinien können von der Apotheke der Universitätsklinik Würzburg, Luitpold-Krankenhaus, Josef-Schneider-Str. 2 angefordert werden.) Während der langsamen Injektion verdünnt man das Zytostatikum mehrmals mit dem Patientenliquor, um eine bessere Verteilung im Liquorraum zu erzielen. Bei nachfolgenden Injektionen empfiehlt es sich die Punktionsstelle zu wechseln. Ein gebräuchliches Schema ist
• 1. Tag 80mg Cytosin-Arabinosid (ARA-C)
• 4. Tag 25mg Methotrexat und anschließend über 72h alle 4h 15mg Folinsäure (1 tbl Leucovorin®) als Antidot für das aus dem Liquorraum eliminierte Methotrexat
• 9. Tag wie 1. Tag
• 14. Tag wie 4. Tag
• usw.
• Nachteil dieses Vorgehens ist, dass die lumbale Verabreichung oft nicht zu zytotoxischen Konzentrationen im Ventrikulären Liquor führt, weil die Medikamente sich gegen den Liquorstrom in die Ventrikel verteilen müssen.
• Gleichmäßiger Zytostatikakonzentration im gesamten Liquorraum sind über die intraventrikuläre Applikation mittels eines Ommaya-Reservoir zu erreichen
• Anlage des Ommaya-Reservoirs: Vom Neurochirurgen wird über ein Bohrloch ein Katheter in das Vorderhorn eines Seitenventrikels gelegt und mit einem subgaleal plazierten Silikonreservoir verbunden. Vor Zytostatikainjektion ist die richtige Lage des Katheters mit CCT und eine regelrechte Liquorzirkulation szintigraphisch sicherzustellen.
• Technik der intraventrikulären Injektion bei Ommaya-Reservoir:
• die dem Injektionsvolumen entsprechende Liquormenge wird abgelassen. Das Zytostatikum wird langsam über Minuten injiziert. Anschließend wird das Reservoir mit 2-3ml vorher entnommenen Liquor gespült. Die Punktionen können über 100mal durchgeführt werden. Ein typisches Schema besteht in 12mg Methotrexat 2x/Woche. Bei Nichtansprechen kann auf Cytosin-Arabinosid 12mg oder Thiotepa 10mg (Thiotepa® "Lederle" 15 mg - Trockenstechamp.)ebenfalls 2x/Woche zurückgegriffen werden.
• Mit der Rickham-Kapsel ist eine weitere Möglichkeit der intraventrikulären Chemotherapie gegeben.
• Ansprechen der intrathekalen Chemotherapie
• Dies ist zunächst eher an einer Normalisierung des Liquoreiweißes als an einer Abnahme der Zellzahl zu erkennen. Eine gute Ansprechrate bieten Lymphome und Leukämien sowie kleinzellige Bronchialkarzinome, eine mäßige Ansprechrate Mammakarzinome, schlechtes Ansprechen bei malignen Melanomen.
• Nebenwirkungen der intrathekalen Chemotherapie
• Meningismus
• Erbrechen
• Radikulomyelopathie bis zum Querschnitt bei lumbaler Applikation
• Leukenzephalopathie vorwiegend bei intraventrikulärer Applikation
• Stomatitis
• Knochenmarkssuppression

Strahlentherapie

Die Bestrahlung hat einen festen Platz in der Therapie der Meningeosis neoplastica. Bei lumbaler intrathekaler Chemotherapie sollte zusätzlich eine Ganzhirnbestrahlung durchgeführt werden, da intraventrikulär meist nicht genügend hohe Zytostatikakonzentrationen erreicht werden, ansonsten beim organischen Psychosyndrom, falls dieses nicht auf die intraventrikuläre Medikation zurückzuführen ist. Bei fokalen Ausfällen (z.B. periphere Fazialisparese) Bestrahlung des Fokus. Als Richtwert gelten Dosen von 20-30Gy in 10 Fraktionen mit Linearbeschleuniger.

Die spinale Bestrahlung ist aufgrund der Knochenmarkssuppression bei den schon meist systemisch chemotherapierten Patienten mit Zurückhaltung anzuwenden. Allerdings kann sie bei Versagen der intrathekalen Chemotherapie zu einer Linderung radikulärer Syndrome sowie der Schmerzen führen.