Bewusstlosigkeit

Wegweiser: Befunde, Therapie

Flüchtige Bewusstlosigkeiten werden als Synkope, längerdauernde als Koma bezeichnet. Die Ursachen eines Komas können im Gehirn selbst, aber auch außerhalb in den anderen Organsystemen liegen.

Befunde

Akutdiagnostik

Folgende Maßnahmen sollten, wenn der Allgemeinzustand des Patienten es erlaubt, umgehend durchgeführt werden:

• allgemeine körperliche Untersuchung (speziell vitale Funktionen)

• klinisch-neurologische Untersuchung (fokale Ausfälle, Komatiefe, evtl. Komaskala)

• CCT zum Nachweis struktureller Schädigungen (Blutung, Tumor, Entzündung, indirekte Hirndruckzeichen)

Labortests

• sofort Blutzucker, Elektrolyte, Nierenwerte, Blutbild inkl. Hämatokrit, arterielle Blutgase, später evtl. Leberwerte, Gerinnung, Toxinnachweis (Blut und Urin aufbewahren), Endokrinologie, Liquorpunktion

EEG

• Beurteilung der Komatiefe

• Intoxikationszeichen

• Herdbefunde

weitere Diagnostik

in Abhängigkeit von der Klinik und von obigen Testergebnissen

Therapie

Akutmaßnahmen

Unspezifische Akutmaßnahmen entsprechend ABC-Regel müssen evtl. bereits vor der Einleitung der Diagnostik erfolgen.

• Atemwege freimachen und freihalten (Esmarch-Handgriff, Guedel- oder Wendel-Tubus)
• Beatmen: Gabe von 6-8l O2 /min über eine Nasensonde. 
• Bei komatösen Patienten großzügige Indikation zur Intubation und Beatmung, um eine zusätzliche hypoxische Schädigung des Gehirns zu vermeiden. Deshalb genaue Beachtung von
  •  Atemmuster
  • Schleimhautfärbung
  • Blutgaswerten
  • pH-Werte
  • aber auch unspez. klinischer Symptome wie z.B. Tachykardie oder Einsatz der Atemmuskulatur
• Indikation zur kontrollierten Beatmung ist bei Vorliegen eines der folgenden Kriterien
  • pathologische Atemform oder Ruhedyspnoe
  • Hypoxämie (paO2 < 80mmHg)
  • akute Hyperkapnie (paCO2 > 45mmHg)
  • Vitalkapazität < 1,0l
• Angestrebt werden
  • paO2 >100mmHg
  • paCO2 30-35mmHg
• Zirkulation sicherstellen
  • Behandlung nach internistischen Kriterien!
  • Volumenersatz
  • Vorsichtige Senkung eines deutlich erhöhten systolischen Blutdrucks auf etwa 160mmHg
  • bei Kreislaufinsuffizienz Dopamin bis zu 20mg/h oder Noradrenalin (Aterenol®)
• Korrektur der Stoffwechsellage und des Säure-Basen-Haushalts:

• Glucosegabe: Bei unklarem Koma i.v. Verabreichung von 25g Glucose (20%ige Lösung) auch ohne Kenntnis des Blutzuckers. Bei Verdacht auf Alkoholismus zusätzlich mit 100mg Vitamin B1 (A:Bevitol®, 1A) – eine beginnende Wernicke-Enzephalopathie wird durch Glucose evtl. verschlechtert.
• Na-Bicarbonat i.v.: Dosis (mmol) richtet sich nach arteriellen Blutgasen (0,3 x BE x kgKG). Blind  maximal 70mmol (Anmerkung: Blind soll man nicht therapieren!)
  • A: 70ml von Natrium Bikarbonat® "Leopold" 8,4% Konzentrat 100ml Inf.Fl.
  • D: 70ml von Natriumhydrogencarbonat-Lösung 8,4% 100ml Inf.Fl. (z.B. Fresinus-Kabi)

Spezifische Maßnahmen

Spezielle therapeutische Maßnahmen richten sich nach der Grundkrankheit und sind deshalb erst nach der Sicherung der Diagnose möglich. Die Therapie unterscheidet sich beim komatösen Patienten im Prinzip nicht von der am wachen Patienten, so dass auf die entsprechenden Kapitel verwiesen wird:

• akute Intoxikationen
• chronische Intoxikationen
• Entzündungen des ZNS
• Traumatische Schäd. d. ZNS
• Tumoren
• vaskuläre Störungen
• metabolische Störungen
  • Wernicke Enzephalopathie
  • Zentrale pontine Myelinolyse

Unabhängig von der zugrundeliegenden Schädigung sind Patienten mit primär zerebralem Koma durch Entwicklung eines Hirnödems mit erhöhtem intrakraniellem Druck gefährdet. Daher wird hier auch auf die Therapie des Hirnödems verwiesen.