Hirnvenen- und Sinusthrombosen

Wegweiser: Befunde, Klinik, Therapie.

Ätiologie u. Epidemiologie

• gefährlichste neurologische Komplikation im Wochenbett
• in besonders schweren Fällen können alle Blutgefäße zuthrombosieren
• Besonders häufig sind Thrombosen im Sinus sagittalis superior und auch in den lateralen Sinus
• Weitere Ursachen sind Infektionen im Bereich der NNH, sowie
• Hyperkoagulopathien
• Cerebrale Thrombophlebitiden, die eine bakterielle Ursache haben, werden oft von einer Meningitis begleitet

Klinik

• zunehmende Kopfschmerzen
• meningeale Reizsyndrom (zunehmend)
• Verlangsamung
• Bewußtseinstrübung
• zunehmender Hirndruck
  • neurologische Herdsymptome inkl. epileptischer Anfälle
  • wenn Hirndruck zu stark ansteigt: Lebensbedrohlich!
  • Cave: Pat. verstirbt, wenn Hirndruck zu spät behandelt wird!

Befunde

• Liquor: in 50% normal
• CCT (unter Kontranstmittelgabe: empty triangle sign bei Thrombose des Sinus sagitalis superior)
• MR-Angio: Sinusthrombosen lassen sich sicher nachweisen, nicht sicher nachweisbar sind Hirnvenenthrombosen
• Angiographie: sie ist in zweifelhaften Fällen immer notwendig. Als Befunde findet man bei einer Sinusthrombose
  • nicht dargestellte Venen oder Sinus
  • korkenzieherartig geschlängelte Venen
• Gerinnung
  • Thrombophilie-Screening
  • AT3
  • APCR
  • Protein S, C
• Immunologie
  • Antiphoshpolipid-Antikörper (ANA und Cardiolipin-AK)
  • IgM, IgG und IgA (polyklonale Immunglobuline als zirkulierende Antikörper)
• Eine Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT) ist auszuschließen
  • dabei kommt es zu einer Kreuzreaktion mit Heparin (und seltener auch niedermolekularem Heparin)
  • Therapie erfolgt mit dem Heparinoid Org10172 (Organon®)

Verlauf

• 30% versterben, wenn keine Heparinisierung erfolgt
• 5% versterben auch unter der Vollheparinisierung

Therapie

bei blander Sinusthrombose

• Antikoagulation
  • primär Vollheprarinisierung: Heparin 25000 IE/50ml; 10ml als Bolus, Beginn mit 2ml/h (Zielwert pTT 2-3 x Ausgangs-pTT: ca. 50-70s). Cave: Heparinisierung bedarf der ständigen pTT-Kontrolle!. Nach Absetzen von Heparin ist nach ca. 1h eine Normalisierung der pTT zu erwarten.
  • nach 14 Tagen: Orale Antikoagulation (Marcoumar®, Sintrom®). Zielwert INR 2,5-3,5.
    • Dauer: ohne erhebbarer Gerinnungsstörung 6 Monate
    • mit Gerinnungsstörung (z.B. Faktorenmangel): lebenslang
• Hirndrucksenkende Therapie
• Antikonvulsiva, evtl. auch prophylaktisch (DPH - beeinflußt nicht die Vigilanz)
• Analgesie
  • Mexalen® 500mg supp (Paracetamol)
  • Tramal® ret 100
• gegen Übelkeit:
  • Psyquil® (Trifluopromazin) 10mg A, 20mg A oder 10mg drg
• bei progredienter Symptomatik (Angio-MRT-Kontrolle) unter Vollheparinisierung: Lyse mit Urokinase oder TPA (Actilyse®) [Jörg, Neurologische Therapie 1997; S.170]

bei septischer Sinusthrombose

• Breitbandantibiotika (Kombination)
  • Claforan® (Cefotaxim) oder Rozephin® (Ceftriaxon)
  • Anaerobex® (Metronidazol)
  • Binotal® (Ampicillin)

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