Therapie der Dystonien

Selektive und temporäre Denervierung mittels lokaler Injektionen von Botulinum-Toxin A

Therapie der Wahl (bei Beherrschung der Injektionstechnik und Kenntnis von lokaler Anatomie sowie Pharmakologie der unterschiedlichen Toxin-Darreichungsformen) für

• Blepharospasmus
• zervikale Dystonie
• spasmodische Dysphonie, Adductor-Typ
• oromandibuläre Dystonie, Kieferschließungs-Typ

Auch andere fokale Dystonien und Störungen zentral bedingter muskulärer Hyperaktivität werden zunehmend als Indikationen für Botulinum-Toxin angesehen.

Botulinum-Toxin ist in Großbritannien (März 1991) als Dysport® und in den USA (Dezember 1989) als Oxulonum™ von den zuständigen Behörden als Medikament zugelassen worden. Die Dosis wird als biologische Aktivität in Mäuse-Einheiten (LD 50) gemessen. Die Mäuse-Einheiten der beiden bedeutendsten Anbieter sind jedoch nicht vergleichbar!! Das intramuskulär (z.B. Nackenmuskulatur) oder am Lid subkutan injizierte Toxin verursacht eine Schwäche des Muskels und macht ihn weniger ansprechbar auf die überschießenden Nervenimpulse. Die unterschiedliche Dauer dieser Wirkung beträgt im Durchschnitt drei Monate. Die Wirkung setzt nicht sofort nach der Injektion ein. sondern je nach Art der Dystonie innerhalb weniger Tage. Bei der zervikalen Dystonie (Torticollis) kann es sein, dass man bis zu 20 Tage (im Mittel 10 Tage) warten muß, bis die Wirkung der Injektionen voll ausgeprägt ist. Hingegen kann sich bei der spasmodischen Dysphonie die Wirkung schon nach 24h bemerkbar machen. Da die erste Einspritzung mit einer sehr geringen Dosis vorgenommen wird, kann die Wirkung zunächst unzureichend sein.

Beim Blepharospasmus erreicht man bei vielen Patienten eine vorübergehende Beschwerdefreiheit (bei > 90% eine signifikante Besserung).

Bei der zervikalen Dystonie ist bei etwa 80% der Patienten mit einer Besserung der abnormen Kopfhaltung und Kopfkontrolle zu rechnen. Außerdem berichten viele Patienten über eine Linderung der Schmerzen, die durch die Verkrampfung verursacht werden.

Bei der spasmodischen Dysphonie (Adduktor) werden Injektionen von Botulinum-Toxin perkutan (unter EMG-Kontrolle) oder peroral in den Vocalis-Arytenoideus-Muskelkomplex durchgeführt. Etwa 80% der Betroffenen können nach den Injektionen wieder normal oder fast normal sprechen. Auch hier hält die Wirkung etwa ein Vierteljahr an. Bisher ist keine nachlassende Wirkung beschrieben worden. Es gibt Patienten, die schon über 40 Behandlungen hinter sich haben.

Botulinum-Toxin-Nebenwirkung

Im Prinzip erklären sich die möglichen vorübergehenden Nebenwirkungen durch eine zu starke Schwächung der von den Injektionsorten benachbarten Muskulatur.

bei Blepharospasmus

Schwellung des Lides, Ptosis, Trockenheit der Augen, so dass Augentropfen notwendig werden, Tränen der Augen, Schwierigkeiten das Oberlid zu schließen und andere äußerst seltene Nebenwirkungen wie Ektropium, Hornhautentzündung, Doppeltsehen, Blutung und Entropium.

bei zervikaler Dystonie

Schwäche der behandelten Muskeln, in seltenen Fällen erschwerte Kopfhaltung und Schluckstörungen.

bei spasmodischer Dysphonie

verhauchte Stimme und Hyperventilation bis zu sechs Wochen. In seltenen Fällen Schluckstörungen.

bei Schreibkrampf

Schwäche der Hand, mitunter vorübergehend beeinträchtigender als der Zustand vor der Injektion. Musikerkrämpfe sind sehr schwierig zu injizieren. Die Lokalisierung des Muskels und Dosistitrierung setzt viel Erfahrung voraus.

Medikamentöse Therapie

Ausschluß eines Segawa-Syndroms (L-Dopa-sensitive Dystonie) mit L-Dopa plus peripherem Decarboxylase-Inhibitor, 600mg L-Dopa/die, über 8 Wochen bei Kindern und Jugendlichen, auch als Versuch bei symptomatischen Formen unabhängig vom Alter, da diese ebenfalls von L-Dopa profitieren können, wenn auch nicht so dramatisch.

Bei generalisierten, multifokalen oder auch schwierigen fokalen Dystonien, die schlecht auf eine lokale Therapie mit Botulinum-Toxin ansprechen (z.B. Kieferöffnungsdystonie, axiale Dystonie, Totipelvis), können abhängig von der klinischen Situation (subjektiver und objektiver Leidensdruck, sekundäre muskuloskeletale Veränderungen, CK-Erhöhung) verschiedene Medikamente erwogen werden. Es sind viele Medikamente zur Behandlung von Dystonien vorgeschlagen worden. Dies hier ist eine Auswahl von Medikamenten über die international ein Konsens besteht, dass sie effektiv sind, wenn auch nebenwirkungsreich. Die individuelle Einstellung erfordert viel Geduld. Behandlungsversuch zunächst einzeln, bei mangelndem positiven Effekt, Versuch einer Kombination:

Anticholinergika

• Trihexyphenidyl (A/D: Artane® 2mg tbl, 5mg tbl, 5mg ret kps)
• Biperiden (A/D: Akineton® 5mg A, 2mg tbl, 4mg ret drg) bis Verträglichkeitsgrenze 1-2mg wöchentlich steigern (siehe auch NW!)
• jugendliche Dystoniker profitieren und vertragen Dosen von über 80mg/d, eine formale kognitive Psychometrie ist zu Therapiebeginn empfehlenswert, um den Effekt hochdosierter Anticholinergika zu überwachen.

Dopaminspeicherentleerer

• Tetrabenazin hemmt die Speicherung von Dopamin und Noradrenalin im ZNS, (Nitonam® Roche, über internationale Apotheke) bis 300mg/d, 25mg täglich (stationär) steigern (NW: Müdigkeit, Schwindel, medikamentöses Parkinson-Syndrom, Depression, akute Akathisie)

Kombination (bei jungen Dystonikern)

• Trihexyphenidyl
• mit/ohne Tetrabenazin
• mit dem Neuroleptikum Pimozid 6-12mg/d (A/D: Orap® 1mg tbl, 4mg forte tbl)
• Cave: EKG-Kontrollen – QT-Zeit verlängert

• oder Trihexyphenidyl
• und Baclofen (Lioresal®)

Intrathekale Baclofen per Pumpe

• derzeit im experimentellen Stadium
• kann bei extremer axialer oder Beindystonie angeboten werden, analog intrathekaler Spastik-Behandlung, höhere Dosis notwendig, nicht alle Patienten profitieren gleichermaßen

Benzodiazepine

• z.B. Diazepam (Gewacalm®)
• helfen vielen Patienten, sind jedoch auf einen unspezifischen sedierenden Effekt zurückzuführen

Chirurgische Verfahren

• peripher: selektive Denervierung nach Bertrand bei zervikaler Dystonie, selektive Fazialisdenervierung und Myektomie für Blepharospasmus (Rezidive häufig). Es gibt weltweit sehr wenige Chirurgen, die genügend Erfahrung bei diesen Operationen haben.
• zentral: ventrolaterale Thalamotomie wird nur noch an wenigen Zentren weltweit durchgeführt, bei proximalen Dystonien nicht indiziert, ist eigentlich nur schwersten Hemidystonien vorbehalten, wenn alle medikamentösen und lokal peripheren Verfahren versagen.

Begleitende Therapieformen

• Krankengymnastik: Kontrakturvermeidung
• Psychotherapie: Unterschiedlichste Psychotherapieformen (Psychoanalyse, Verhaltenstherapie, Biofeedback) wurden bei den Dystonien bisher häufig angewendet. Eine Heilung ist damit aber nicht zu erreichen. Eine begleitende Psychotherapie kann jedoch nützlich sein, um die den Verlauf komplizierenden psychischen Belastungen einer chronisch stigmatisierenden Erkrankung vorzubeugen und Verarbeitungsstrategien zu entwickeln