Trigeminusneuralgie

Pathogense

Die idiopathische Trigeminusneuralgie (TN) entsteht nach heutiger Vorstellung durch eine mikrovaskuläre chronische Irritation der Trigeminuswurzel im Übergangsbereich zwischen zentralem und peripherem Myelin einige mm vor ihrem Eintritt in den Hirnstamm. Sowohl periphere wie zentrale Mechanismen sind bei der Entstehung und Auslösung der pathologischen Erregung beteiligt.

Therapie

Medikamentöse Therapie

= primäre Therapie

• Carbamazepin (Tegretol®) 3x200-400mg/d;
  • Retard-Zubereitung (Tegretol® 400mg ret tbl) bis 1-0-2 tbl
  • einschleichende Dosierung beginnen mit 200mg 2 x ½/d
  • Erhaltungsdosis nach Spiegel: 4-8ng/ml
• Phenytoin (Epilan®D)
  • alternativ bei Unverträglichkeit oder mangelnder Wirkung von Carbamazepin
  • Phenytoin 3 x 10mg/d (bis 400mg/d)

• Clonazepam (Rivotril®) 3 x 1mg
  • Wirkungsverlust nach einiger Zeit gegeben
• Baclofen (Lioresal®)
  • 3 x 5mg bis 50mg/d
  • einschleichende Dosierung
  • in einigen Studien als Monosubstanz und in Kombination mit Carbamazepin wirksam
• adjuvant: Haloperidol (Haldol®) ca. 3x10gtt/d

Neurochirurgische Therapie

Thermokoagulation des Ganglion Gasseri

Die Thermokoagulation des Ganglion Gasseri nach Sweet ist als risikoarm du wenig belastende Operation bei idiopathischer TN weithin anerkannt. Der Eingriff erfolgt in Lokalanästhesie, ist somit auch geschwächten Patienten noch zumutbar. Die Erfolge sind in der Regel günstig (Spontanerfolg 80%), Hauptproblem sind die Rezidive nach einigen Monaten bis zu einem Jahr sowie die Gefahr der Anaesthesia dolorosa, insbesondere nach wiederholten Thermokoagulationen. Bei einem Befall des 1. Astes besteht zusätzlich das Risiko einer Keratitis neuroparalytica durch Deafferentierung der Cornea. Die Thermokoagulation wird v.a. empfohlen, wenn das Risiko eines Eingriffs nach Janetta (s. unten) nicht eingegangen werden kann (Alter, Narkoserisiko etc.).

Sweet-Operation

Eine hauptsächlich in Skandinavien durchgeführte Variante der Sweet-Operation ist die retroganglionäre Injektion von reinem Glycerol, was zu einer neurolytischen Blockade und partiellen Denervierung des Ganglions führt. Es besteht das Risiko eines Abtropfens der toxischen Substanz aus der Duraduplikatur in die Ventrikel, sodaß u.U. schwerwiegende neurologische Ausfälle eintreten können. Die Methode ist nur unter Röntgensicht und in de Hand des sehr erfahrenen Arztes zu empfehlen. Die Erfolge werden als gut bezeichnet.

Operation nach Janetta

Als Alternative bietet sich die mikrovaskuläre Dekompression der Trigeminuswurzel nach Janetta an. Die Operation erfordert eine subokzipitale Kraniotomie und Darstellung der Wurzel bis zu ihrem Eintritt in den Hirnstamm. Unter dem Operationsmikroskop wird sie von Mikrogefäßen befreit, die sich in fast allen Fällen als Ausdruck von Gefäßanomalien finden. Sie werden mit einem Muskelstück oder Kunststoffschwämmchen permanent verlagert, wodurch die Trigeminuswurzel geschont und die chronische mechanische Irritation beseitigt wird. Die Erfolgsraten liegen bei mehr als 85%,. Rezidive sind selten (in der Regel durch Dislokation der Gewebs- oder Kunststoffstücke). Die Operationsmorbidität bezüglich irreversibler Komplikationen liegt bei 3%, die Mortalität bei 1%.

Sonstige Eingriff

werden heute nicht mehr angewandt:

• Dandy-Operation
• Spiller-Frazier
• Sjöquist
• Exhairese nach Kirschner