Tuberkulöse Meningitis

Wegweiser Tuberkulose: Ätiologie, Pathogenese, Klinik, Komplikationen, Diagnostik, Therapie, Tuberkulostatika (andere Seite)

Ätiologie

Mycobacterium tuberculosis, selten atypische Mycobakterien

Pathogenese

Sekundärer Befall der Meningen (bevorzugt an der Hirnbasis) durch hämatogene Streuung im Rahmen einer Miliartuberkulose oder einer chronischen Organtuberkulose (Lunge, Urogenitaltrakt, Abdomen, Knochen, usw.); selten direkte Fortleitung aus der Nachbarschaft (Spondylitis, Otitis).

Klinik

Subakuter Beginn und protrahierter Verlauf; psychopathologische Auffälligkeiten; Kopfschmerzen, meningeale Zeichen, basale Hirnnervenläsionen (II, III, VI, VII); Bewußtseinstrübung, Herdsymptome, epileptische Anfälle, Zeichen des gesteigerten Hirndrucks, spinale und/oder radikuläre Symptomatik.

Komplikationen

Hydrocephalus occlusus oder aresorptivus; Enzephalitis mit Hirnödem; Tuberkulom; Abszeß; Vaskulitis mit zerebralen oder spinalen Infarkten; arachnoidale Verklebungen mit Hirnnervenläsionen und Störungen der Hypophysenfunktion (z.B. Diabetes insipidus); spinaler Block.

Diagnostik

Anamnese

Begleiterkrankungen (Alkoholismus? Malignom?), Kontakt mit Tuberkulosekranken?

Liquorbefund

Lymphozytäre Pleozytose, initial auch granulozytäre (mehrere 100/3 Zellen); massive Eiweißvermehrung (Spinngewebsgerinnsel); Erniedrigung des Liquorzuckers und Erhöhung des Liquorlaktats. Im Verlauf einer subakuten Meningitis weisen Eiweißanstieg und Abfall des Liquorzuckers auf eine tuberkulöse Ätiologie hin. Säurefeste Stäbchen im Ziehl-Neelsen-Präparat? Negatives Tuschepräparat! Negative bakterielle Kulturen!

Erregernachweis im Liquor

ist beweisend für die Tuberkulose: Mikroskopischer Nachweis im Ziehl-Neelsen-Präparat (oft erst nach 4maliger Untersuchung!), DNA-Polymerase-Kettenreaktion, Tb-Kultur (positives Ergebnis durchschnittlich erst nach 4 Wochen; immer Resistenztest!), Tierversuch. Wiederholte mikrobiologische Untersuchung des Liquors sind auch nach Therapiebeginn sinnvoll.

CCT

Komplikationen? (s.o.)

Röntgendiagnostik und Konsiliaruntersuchungen

zum Ausschluß einer extrameningealen Organtuberkulose

Erregernachweis

auch im Sputum, Magensaft und Urin versuchen.

Mendel-Mantoux-Test

oft negativ!

DD

Virusmeningitis, anbehandelte bakterielle Meningitis, Pilzmeningitis, Neurosarkoidose, Meningeosis leucaemica/carcinomatosa.

Therapie

Medikamentöse Therapie

• Verwendung von Tuberkulostatika
• Sofortige Behandlung bei klinischem Verdacht vor Sicherung der Diagnose.
• Therapie der Wahl: Dreierkombination aus
  • Isoniazid (INH): INH "Waldheim"® 200mg tbl 3/0/0
  • Zusatz Vit.B6 (im Komb.präp): Neurobion® forte 3x1
  • Rifampicin: Rifoldin® 600mg drg 1/0/0
  • Pyrazinamid Pyrafat® tbl 2/0/2
• Falls erforderlich, parenterale Therapie mit INH, Rifampicin und Ethambutol
• Umstritten sind Steroide:
  • Der prophylaktische Einsatz von Kortikosteroiden (in erster Linie zur Verhinderung arachnoidaler Verklebungen mit ihren Folgen -  Hirnnerven- und Wurzelläsionen, Liquorzirkulationsstörungen) und vaskulitischer Komplikationen
  • Bei vorhandenen Komplikationen (zunehmender Hydrozephalus, Hirnödem, basale Exsudat im CCT, Myelopathie) sollte auf Steroide nicht verzichtet werden (z.B. Dexamethason 3x8mg/d p.o. bei Erwachsenen).
• Nach 3 Monaten
  • Fortführung der Therapie mit einer Zweierkombination aus INH und Rifampicin über 6-12 Monate.
  • Bei Unverträglichkeit oder Resistenz Ausweichen auf Reserve-Tuberkulostatika
• Häufiges Problem: Hepatotoxizität
  • Deshalb Kontrolle der Leberwerte (Bilirubin, AP, GOT, GPT) initial alle 3 Tage
  • bei steigenden Werten tägliche Kontrolle
  • Vorsicht bei Transaminasen > 200 U/l !
  • bei weiter steigenden Leberwerten Absetzen von INH und Rifampicin
    • Fortführung der Therapie mit Pyrazinamid, Ethambutol und Streptomycin
    • Nach Normalisierung der Leberwerte zunächst Wiederansetzen von Rifampicin,
    • bei weiterhin normalen Leberwerten erneuter Versuch mit INH in zunächst niederer Dosierung (100-200mg/d), bei Verträglichkeit Absetzen von Ethambutol und Weiterführung der Therapie mit der Standardkombination INH-Rifampicin-Pyrazinamid

Operative Therapie

• Shuntoperation bei Hydrozephalus
• Exzision therapierefraktärer Tuberkulome (Tuberkulome <2cm sprechen in der Regel auf konservative Therapie an)
• stereotaktische Aspiration tuberkulöser Abszesse