Herzrhythmusstörung als primäres Schlaganfallrisiko

Antikoagulation: Vorhofflimmern

Vitamin-K-Antagonisten

  • Die Schlaganfallrate pro Jahr bei Patienten mit Vorhofflimmern beträgt etwa 5% wobei für verschieden Subgruppen eine Variation von 0,5-12%/Jahr vorliegt.
  • Eine Meta-Analyse der letzten klinischen Studien belegt, dass die Antikoagulation mit dem Vitamin-K-Antagonist Warfarin die Schlaganfallinzidenz um 70% reduziert (Laupacis et al. 1998).
  • Die optimale Antikagulation scheint zwischen einer Internationalen Normalisierten Ration (INR) von 2,0-2,9 zu liegen, mit der die Inzidenzrate für ischämische und hämorrahgische Erreignisse 80% niedriger lag, verglichen mit einer INR < 2 (European Atrial Fibrillation Study Group, (NEJM 1995).
  • Eine INR > 5 war mit unakzeptablen Blutungskomplikationen verbunden, während eine INR < 2,0 keinen signifikanten Schutz vor thrombotischen Ereignissen bot.
  • Aspirin wurde in 4 randomisierten Studien untersucht und ergab eine gemittelte Risikoreduktion von 21% für das auftreten thromboembolischer Ereignisse verglichen mit Plazebo (Hart et al.  Neurology 1998).
  • In 2 dieser Studien war Aspirin signifikant weniger effektiv als Warfarin.
  • Da das Risiko junger Patienten (<65 Jahre) mit Vorhofflimmern, ohne weitere kardiovaskuläre Erkrankungen, thromboembolische Ereignisse zu erleiden gering ist, können sie mit Aspirin oder gar nicht behandelt werden.
  • Ältere Patienten (>65 Jahre) mit Vorhofflimmern ohne weitere Risikofaktoren, haben ein moderates Risiko und sollten mit Warfarin oder Aspirin behandelt werden. Eine Aspirin-Dosis von 300mg wurde bei Patienten mit Vorhofflimmern als effektiver Schutz vor thromboembolischen Ereignissen nachgewiesen.
  • Für Patienten älter als 75 Jahre sollte, um Blutungskomplikationen zu vermeiden, eine niedrigere Ziel-INR von 2 (1,6-2,5) erwogen werden. Diese Empfehlung ist jedoch wissenschaftlich nicht abgesichert.

Neue orale Antikoagulantien

Seit 2011 gibt es die Möglichkeit, neue orale Antikoagulantien einzusetzen (primär diskutiert wurden Dabigatran und Rivaroxabam). Dabigatran erhielt hierfür auch 2011 die Zulassung.

Dabigatran (z.B. Pradaxa 150mg®; Pradaxa® 110mg)

  • Thrombin-Inhibitor
  • Nachweis der Wirksamkeit in der >> RE-LY-Studie (Lancet 2010)
  • in Österreich Zulassung seit August 2011 für Prophylaxe bei nicht valvulärer Vorhofflimmerarrhythmie. Bedingung: Mindestens ein weiterer Risikofaktor für einen Schlaganfall muss vorliegen (z.B. arterieller Hypertonus, Diabetes mellitus, …)
  • Dosierung: Dabigatran 150mg 1-0-1
  • Bei erhöhtem Blutungsrisiko (z.B. bei Gastritis) und bei Patienten über 80 LJ:
    Dabigatran 110mg 1-0-1
  • Kontraindikation: Eingeschränkte Nierenfunktion (da Dabigatran vorwiegend über die Niere ausgeschieden wird) – Nähere Informationen siehe Fachinformation!

Rivaroxabam (z.B. Xarelto® 10mg, 15mg oder 20mg)

  • Faktor-Xa-Inhibitor
  • Nachweis der Wirksamkeit in in der >> ROCKET-Studie (Lancet, 2011)
  • in Österreich Zulassung seit September 2011 für Prophylaxe bei nicht valvulärer Vorhofflimmerarrhythmie. Bedingung: Mindestens ein weiterer Risikofaktor für einen Schlaganfall muss vorliegen.
  • Einmaldosierung möglich, Vorsicht bei Niereninsuffizienz. Unbedingt Fachinformation beachten!
  • Die ROCKET-Studie wird teils kritisch gesehen: In der ROCKET-Studie wird im Vitamin-K-Antagonisten-Arm schlechter therapiert (weniger Patienten im therapeutischen INR-Bereich) als bei RE-LY-Studie. Die Dosierung mit 1/Tag zeigt bei einer Halbwärtszeit von 10 Stunden größere Schwankungen des Wirkspiegels von Rivaroxabam

 

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