Schlaganfall-Management: Hirnödem

Erhöhter intrakranielle Druck (ICP) und Hirnödem

  • Ein Hirnödems entwickelt sich 24-48h nach einem Schlaganfall und kompliziert häufig den weiteren Krankheitsverlauf.
  • Insbesondere jüngere Patienten mit kompletten Mediainfarkten erleiden häufig massive Hirnschwellungen begleitet von intrakraniellen Druckanstiegen.
  • Komplikation: Nach 2-4 Tagen kommt es häufig zur Einklemmung, nachfolgend zum Tod (Hacke et al. 1996).
  • Die Prognose dieser Patientengruppe ist bei konservativer Therapie mit einer Mortalität bis 80% als sehr ungünstig einzuschätzen (Rieke et al. 1995; Hacke et al. 1996).

Empfehlungen

Konservative Therapie

  • Grundversorgung bei erhöhtem intrakraniellen Druck:
    • Oberkörperhochlagerung (30°)
    • ausreichende Schmerzbehandlung
    • Normalisierung der Körpertemperatur
  • Entwickelt sich unter diesen Maßnahmen eine Hirndrucksymptomatik, dann:
    • intravenösen Osmotherapie mit
      • Glycerol (4? 250ml Glycerol 10% über 30-60min) oder
      • Mannitol (25-50g Mannitol alle 3-6h)
      • Auf hypotone und glukosehaltige Lösungen sollte in diesem Stadium als Flüssigkeitsersatz verzichtet werden.
    • Optional:
      • kurz wirksamen Barbituraten wie Thiopental
        • bei hohem ICP als Bolus
        • senkt schnell und effektiv den Hirndruck
      • zu beachten: eine Barbituratbehandlung erfordert ein Hirndruck- und EEG-Monitoring
        • durch Bolusbehandlung kann Blutdruckabfall auftreten!
    • Alternativ zur Barbituratbehandlung:
      • Tris-(hydroxymethyl-)aminomethan-Pufferlösungen
        • Cave: nephrotische Nebenwirkungen
  • nicht wirksam beim postischämischen Hirnödem:  Kortikosteroide

Operative Dekompression

  • Die dekompressive Kraniektomie
    • reduziert bei raumfordernden Hemisphäreninfarkten die Mortalität von 80% auf 30%
    • ohne die Anzahl schwer behinderter Überlebender zu erhöhen.
  • Die großzügig anzulegende Trepanationslücke führt zur
    • Druckentlastung von geschwollenem Hirngewebe und
    • verbessert die zerebrale Perfusion durch Entfaltung von kollateralen Gefäßkreisläufen.
  • Eine frühe Kraniotomie (innerhalb der ersten 24h), bevor die ersten Symptome einer Herniation aufgetreten sind, scheint noch günstiger zu sein und wird derzeit in einer prospektiven Multicenter-Studie untersucht (Rieke et al. 1995; Schwab et al. 1998).
  • Bei Kleinhirninfarkten ist die dekompressive Kraniotomie die Therapiemethode der Wahl.
    • Die Datenlage ist keineswegs eindeutiger als bei Hemisphäreninfarkten.
    • Die dekompressive Kranietomie reduziert bei komatösen Patienten mit raumfordernden Kleinhirninfarkten die Mortalität ebenfalls von 80% auf 30% (Heros et al. 1992; Rieke et al. 1993).
    • Eine frühe Trepanation, noch bevor ersten Symptome einer Einklemmung zu finden sind, ist wie bei supratentoriellen Hemisphäreninfarkten zu bevorzugen.
    • Die Prognose der Überlebenden kann als sehr gut eingeschätzt werden, selbst wenn die Patienten zum Operationszeitpunkt bereits komatös waren.
    • Zu bedenken ist:
      • Bei alle vorliegenden Studien handelt es sich um offene Fallserien.
      • Nur eine Studie weist ein prospektives Design auf (Rieke et al. 1993).
      • Daten aus kontrollierten und randomisierten Studien sind nicht verfügbar.

Hypothermie

  • Moderate Hypothermie mit 33-35°C (Schwab et al. 1998):
    • wurde von Schlaganfallpatienten ohne gravierenden Nebenwirkungen toleriert
    • führte zu einer Reduktion der Mortalität nach schweren Mediainfarkten
  • Hypothermie ist derzeit ein vielversprechende Therapieverfahren und wird in kontrollierten prospektiven Studien untersucht.

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