Stadium II: TIA
Definition
TIA
Transitorische ischämische Attacke.
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- Vorübergehende neurologische Ausfälle
- einschließlich Amaurosis fugax
- innerhalb von 24 Stunden vollkommene Rückbildung,
- ohne einen Defekt zu hinterlassen.
Pathogenese
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- passagere Ischämie, mit Durchblutungswerten zwischen Funktions- und Strukturerhaltungsschwelle.
- meist verursacht durch Mikroembolien aus ulzerierenden, atheromatösen Plaques der supraaortischen Gefäße
- wahrscheinlich weniger häufig durch Abfall des Perfusionsdrucks bei hochgradiger Stenose oder kompensiertem Verschluß und Stealsyndromen.
Klinik
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- Ausfälle einem Gefäßgebiet zuzuordnen
- im Akutstadium nicht von einem Insult zu unterscheiden
Diagnostik
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- Palpation und Auskultation der Halsgefäße (wenn nichts anderes als ein Stethoskop zur Verfügung steht – sonst gleich Neurosono
- RR-Messung an beiden Armen (um evtl. ein -Subclavian Steal-Phenomen zu finden)
- Laboruntersuchung
- Cholesterin, HDL, LDL
- Blutzucker, evtl. HbA1c
- BSG, BB
- Gerinnungsstatus (wenn <50LJ: zusätzlich ATIII funktionell, Protein S-Antigen, Protein C funktionell, Fibrinogen, aktivierte Protein C Resistence = APCR)
- Immunstatus (Vaskulitis?)
- Antiphospholipidantikörper
- Schilddrüsenparamgter
- Neurosonographie
- Duplex u. Dopplersonographie der Halsgefäße
- Transkranielle Doppler (TCD) der Hirnarterien.
- EEG –
- kann einen Verlangsamungsherd zeigen, nicht zwingend notwendig
- manchmal fokale Anfälle als DD
- CCT/MR
- zeigt vaskuläre Läsionen, auch ältere Läsionen sind interessant (Verteilungsmuster)
- Kardiale Untersuchung
- Kardiale Auskultation
- EKG, evtl. 24h-EKG (Smart-Watch mit Pulsmessung?)
- Echocardiographie, Ausschluß einer kardialen Emboliequelle
- Rö-Thorax
- präoperative Kontrastmittel CCT (Schrankenstörung)
- präoperative Angiographie
Therapie
Da im akuten Stadium nicht von einem kompletten Schlaganfall zu unterscheiden ist, muß die TIA wie dieser behandelt werden.
Medikamentöse Therapie
Rezidivprophylaxe
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- Behandlung vaskulärer Risikofaktoren, insbesodere art. Hypertonie
- Behandlung art. Hypotonie, ggf. Reduktion von Antihypertonika (bei hämodynamisch relevanten Stenosen soll der Blutdruck nicht unter 150 mmHg systolisch sinken)
- Behandlung einer Herzinsuffizienz; ggf. Schrittmacherimplantation bei bradycarden Arrhythmien.
Thrombozytenaggregationshemmer
Acetylsalicylsäure
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- Indikation: 100 bis 300mg bei
- inoperablen Stenosen oder bei Verschlüssen im extrakraniellen Verlauf der Karotiden
- kombinierte extra- u. intrakranielle Stenosen
- Vertebralis- oder Subklaviastenosen, bzw. –Verschlüsse.
- normale sonographische u./o. angiographische Befund nach Ausschluß einer kardialen Emboliequelle (F Heparinisierung, ..)
- Dauer der Acetylsalicyltherapie
- min. 1 – 2 Jahre
- ohne dabei weitere TIAs zu haben
- ohne sonographische Verschlechterung
- Nebenwirkung von ASS
- bei Dosierung von 100 bis 300mg nicht zu erwarten.
- Magenschmerzen
- gastrointestinale Blutungen
- allergische Reaktionen (dosisunabhängig, selten): Bronchospasmus, Exantheme
- Kontraindikation von ASS
- hämorrhagische Diathese
- Magen-Darm-Ulcera
- Allergien
- Indikation: 100 bis 300mg bei
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Clopidogrel
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- 75mg ftbl 1×1/Tag
Indikation
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- ASS – Unverträglichkeit
- bei Insult (nach 7 Tagen), pAVK und Herzinfarkt
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Worauf ist bei Clopidogrel zu achten?
Clopidogrel ist ein Thrombozytenaggregationshemmer, der zur Vorbeugung atherothrombotischer Ereignisse wie Herzinfarkt oder Schlaganfall eingesetzt wird.
Wichtige Hinweise zur Anwendung:
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- Clopidogrel darf nicht angewendet werden bei:
- Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff
- Schweren Leberfunktionsstörungen
- Akuten pathologischen Blutungen (z.B. Magen-Darm-Geschwüre, intrakranielle Blutungen)
- Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren
- Schwangerschaft und Stillzeit (nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung).
- Vor geplanten Operationen (auch zahnärztlichen Eingriffen) sollte Clopidogrel in Absprache mit dem Arzt mindestens sieben Tage vorher abgesetzt werden, da die Wirkung mehrere Tage anhält.
- Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko (z.B. Magen-Darm-Geschwüre, Blutgerinnungsstörungen, kürzliche Verletzungen oder Operationen) müssen besonders überwacht werden.
- Die Einnahme von Clopidogrel kann die Blutungszeit verlängern; ungewöhnliche oder langanhaltende Blutungen sollten sofort dem Arzt gemeldet werden.
- Bei Anzeichen von Leberschäden (z.B. Gelbsucht, Juckreiz, Verwirrtheit) oder Blutbildveränderungen (z.B. Blutarmut, Fieber, neurologische Ausfälle) ist sofort ein Arzt zu verständigen.
- Wechselwirkungen: Clopidogrel sollte nicht mit anderen blutgerinnungshemmenden Mitteln (z.B. Warfarin, Heparin, NSAR, bestimmte Protonenpumpenhemmer) kombiniert werden, außer nach ärztlicher Anweisung.
- Manche Menschen sind sogenannte „langsame CYP2C19-Metabolisierer“
- bei ihnen wirkt Clopidogrel möglicherweise schwächer. Ein Test kann dies klären.
- Clopidogrel darf nicht angewendet werden bei:
Häufige Nebenwirkungen:
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- Blutungen (z.B. Nasenbluten, Magen-Darm-Blutungen, Hämatome)
- Magen-Darm-Beschwerden
- Gelegentlich Kopfschmerzen, Schwindel, Hautausschläge
- Sehr selten: Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP).
Zusammenfassung zu Clopidrogel
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- Vor Operationen rechtzeitig absetzen
- Auf Anzeichen von Blutungen und Leberschäden achten
- Keine Einnahme bei bestimmten Vorerkrankungen und in Schwangerschaft/Stillzeit
- Arzt über alle weiteren Medikamente informieren
- Bei ungewöhnlichen Symptomen sofort ärztliche Abklärung
Diese Hinweise dienen der Sicherheit und Wirksamkeit der Therapie mit Clopidogrel und sollten stets mit dem behandelnden Arzt besprochen werden.
Quellen
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- Clopidogrel – Anwendung, Wirkung, Nebenwirkungen – Gelbe Liste
- Clopidogrel – Wikipedia
- Gebrauchsinformation Clopidogrel Genericon 75 mg Filmtabletten
Cumarinderivate
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- Indikation bei TIA, ist nur unter den hier angeführten Gründen indiziert
- Unverträglichkeit von ASS u. Tiklid
- Wiederauftreten von TIAs unter ASS o. Tiklid
- Kardiale Embolie
- Dauer der Cumarintherapie
- 3 Monate bei ASS/Tiklid-Unverträglichkeit (danach überwiegt Blutungsrisiko)
- 3 Monate auch bei kardialer Ursache
- länger: bei nicht therapierbaren kardialen Emboliequellen (z.B. Flimmerarrhythmie)
- spätestens nach 1 Jahr Umstellung auf ASS 100 bis ASS 300
- Keine Indikation für Cumarine
- bakterielle Endokarditis (hier helfen nur Antibiotika!)
- Indikation bei TIA, ist nur unter den hier angeführten Gründen indiziert
NOAKs (= DOAKs): Moderne orale Antikoagulantientherapie
Bei Herzrhythmusstörungen, insbesondere Vorhofflimmern mit erhöhtem Risiko für Thromboembolien (z. B. Schlaganfall), werden heute NOAKs (Nicht-Vitamin-K-abhängige orale Antikoagulanzien, auch DOAKs – direkte orale Antikoagulanzien genannt) bevorzugt gegenüber den klassischen Vitamin-K-Antagonisten wie Marcumar. Sie zeichnen sich durch eine einfachere Handhabung (feste Dosierung, weniger Wechselwirkungen, i.d.R. keine routinemäßigen Kontrollen) und ein günstiges Nutzen-Risiko-Profil aus.
Verfügbare NOAKs
Wirkstoff | Handelsname (A/D) |
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Apixaban | Eliquis® |
Dabigatran | Pradaxa® |
Edoxaban | Lixiana® |
Rivaroxaban | Xarelto® |
Heparinisierung
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- Indikation
- bei Crescendo – TIAs (Wenn TIAs immer häufiger werden, schwerer verlaufen und länger dauern) dann notfallsmäßig vollheparinisieren.
- Bolus 5000 IE; Perfusor 25.000 IE/50ml auf 2ml/h einstellen.
- pTT kontrollieren: Soll 2-3x des Ausgangswertes (ca. 60-90s) erreichen. Entsprechend Perfusoreinstellungen ändern.
- Indikation
Operative Therapie
TEA
Die Karotisstenose mit TIA im nachgeschalteten Versorgungsgebiet gilt als die klassische Indikation für die Thrombendarteriektomie (TEA).
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- Indikation
- Stenosen über 80%. Die Überlegenheit der chirurgischen gegenüber der konservativen Therapie ist bei Stenosen >80% durch kontrollierte Studien belegt.
- Tief ulzerierende Plaques. Eine Karotis-TEA sollte erwogen werden bei tief ulzerierender Internaläsion und ipsilateralen hemisphäralen TIAs
- Stenose der ACI 50..80%. Wenn trotz Prophylaxe mit ASS/Ticlopidin weitere TIAs auftreten.
- Keine Indikation
- Tandemstenosen (hintereinandergeschalteten Stenosen im Extra- und intrakraniellen Kreislauf)
- VBI, vertebrobasilären TIAs und ACI-Stenose
- Internaverschluß (Ausnahme: Verschluß nicht älter 2-3h)
- Kontraindikation
- kurz (< 6 mon) zurückliegender Myokardinfarkt
- CCT / MR – Nachweis einer Ischämie mit Schrankenstörung
- therapierefraktäre Herzinsuffizienz
- unkontrollierte arterielle Hypertonie
- schwere chron. Lungenerkrankung
- hohes Alter
- Lebenserwartung weniger als 6 mon wegen anderer Erkrankung
- hohe Komplikationsrate des operierenden Chirurgenteams (>3%)
- Postoperative Empfehlung
- Thrombozytenaggregationshemmer für 2 Jahre
- Doppler-/Duplexsonographie Kontrolle alle 6 mon
- Indikation
Extra- intrakranielle Bypass-Operation
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- Gelten nach EC-IC Bypass Study Group als nicht wirksam.