TIA

Stadium II: TIA

Definition

TIA

Transitorische ischämische Attacke.

    • Vorübergehende neurologische Ausfälle
    • einschließlich Amaurosis fugax
    • innerhalb von 24 Stunden vollkommene Rückbildung,
    • ohne einen Defekt zu hinterlassen.

Pathogenese

    • passagere Ischämie, mit Durchblutungswerten zwischen Funktions- und Strukturerhaltungsschwelle.
    • meist verursacht durch Mikroembolien aus ulzerierenden, atheromatösen Plaques der supraaortischen Gefäße
    • wahrscheinlich weniger häufig durch Abfall des Perfusionsdrucks bei hochgradiger Stenose oder kompensiertem Verschluß und Stealsyndromen.

Klinik

    • Ausfälle einem Gefäßgebiet zuzuordnen
    • im Akutstadium nicht von einem Insult zu unterscheiden

Diagnostik

    • Palpation und Auskultation der Halsgefäße (wenn nichts anderes als ein Stethoskop zur Verfügung steht – sonst gleich Neurosono
    • RR-Messung an beiden Armen (um evtl. ein -Subclavian Steal-Phenomen zu finden)
    • Laboruntersuchung
      • Cholesterin, HDL, LDL
      • Blutzucker, evtl. HbA1c
      • BSG, BB
      • Gerinnungsstatus (wenn <50LJ: zusätzlich ATIII funktionell, Protein S-Antigen, Protein C funktionell, Fibrinogen, aktivierte Protein C Resistence = APCR)
      • Immunstatus (Vaskulitis?)
      • Antiphospholipidantikörper
      • Schilddrüsenparamgter
    • Neurosonographie
      • Duplex u. Dopplersonographie der Halsgefäße
      • Transkranielle Doppler (TCD) der Hirnarterien.
    • EEG –
      • kann einen Verlangsamungsherd zeigen, nicht zwingend notwendig
      • manchmal fokale Anfälle als DD
    • CCT/MR
      • zeigt vaskuläre Läsionen, auch ältere Läsionen sind interessant (Verteilungsmuster)
    • Kardiale Untersuchung
      • Kardiale Auskultation
      • EKG, evtl. 24h-EKG (Smart-Watch mit Pulsmessung?)
      • Echocardiographie, Ausschluß einer kardialen Emboliequelle
    • Rö-Thorax
    • präoperative Kontrastmittel CCT (Schrankenstörung)
    • präoperative Angiographie

Therapie

Da im akuten Stadium nicht von einem kompletten Schlaganfall zu unterscheiden ist, muß die TIA wie dieser behandelt werden.

Medikamentöse Therapie

Rezidivprophylaxe

    • Behandlung vaskulärer Risikofaktoren, insbesodere art. Hypertonie
    • Behandlung art. Hypotonie, ggf. Reduktion von Antihypertonika (bei hämodynamisch relevanten Stenosen soll der Blutdruck nicht unter 150 mmHg systolisch sinken)
    • Behandlung einer Herzinsuffizienz; ggf. Schrittmacherimplantation bei bradycarden Arrhythmien.

Thrombozytenaggregationshemmer

Acetylsalicylsäure

    • Indikation: 100 bis 300mg bei
      • inoperablen Stenosen oder bei Verschlüssen im extrakraniellen Verlauf der Karotiden
      • kombinierte extra- u. intrakranielle Stenosen
      • Vertebralis- oder Subklaviastenosen, bzw. –Verschlüsse.
      • normale sonographische u./o. angiographische Befund nach Ausschluß einer kardialen Emboliequelle (F Heparinisierung, ..)
    • Dauer der Acetylsalicyltherapie
      • min. 1 – 2 Jahre
      • ohne dabei weitere TIAs zu haben
      • ohne sonographische Verschlechterung
    • Nebenwirkung von ASS
      • bei Dosierung von 100 bis 300mg nicht zu erwarten.
      • Magenschmerzen
      • gastrointestinale Blutungen
      • allergische Reaktionen (dosisunabhängig, selten): Bronchospasmus, Exantheme
    • Kontraindikation von ASS
      • hämorrhagische Diathese
      • Magen-Darm-Ulcera
      • Allergien

  • Clopidogrel

    • 75mg ftbl 1×1/Tag

 Indikation

      • ASS – Unverträglichkeit
      • bei Insult (nach 7 Tagen), pAVK und Herzinfarkt

Worauf ist bei Clopidogrel zu achten?

Clopidogrel  ist ein Thrombozytenaggregationshemmer, der zur Vorbeugung atherothrombotischer Ereignisse wie Herzinfarkt oder Schlaganfall eingesetzt wird.

Wichtige Hinweise zur Anwendung:

    • Clopidogrel darf nicht angewendet werden bei:
      • Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff
      • Schweren Leberfunktionsstörungen
      • Akuten pathologischen Blutungen (z.B. Magen-Darm-Geschwüre, intrakranielle Blutungen)
      • Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren
      • Schwangerschaft und Stillzeit (nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung).
    • Vor geplanten Operationen (auch zahnärztlichen Eingriffen) sollte Clopidogrel in Absprache mit dem Arzt mindestens sieben Tage vorher abgesetzt werden, da die Wirkung mehrere Tage anhält.
    • Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko (z.B. Magen-Darm-Geschwüre, Blutgerinnungsstörungen, kürzliche Verletzungen oder Operationen) müssen besonders überwacht werden.
    • Die Einnahme von Clopidogrel kann die Blutungszeit verlängern; ungewöhnliche oder langanhaltende Blutungen sollten sofort dem Arzt gemeldet werden.
    • Bei Anzeichen von Leberschäden (z.B. Gelbsucht, Juckreiz, Verwirrtheit) oder Blutbildveränderungen (z.B. Blutarmut, Fieber, neurologische Ausfälle) ist sofort ein Arzt zu verständigen.
    • Wechselwirkungen: Clopidogrel sollte nicht mit anderen blutgerinnungshemmenden Mitteln (z.B. Warfarin, Heparin, NSAR, bestimmte Protonenpumpenhemmer) kombiniert werden, außer nach ärztlicher Anweisung.
    • Manche Menschen sind sogenannte „langsame CYP2C19-Metabolisierer“
      • bei ihnen wirkt Clopidogrel möglicherweise schwächer. Ein Test kann dies klären.

Häufige Nebenwirkungen:

    • Blutungen (z.B. Nasenbluten, Magen-Darm-Blutungen, Hämatome)
    • Magen-Darm-Beschwerden
    • Gelegentlich Kopfschmerzen, Schwindel, Hautausschläge
    • Sehr selten: Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP).

Zusammenfassung zu Clopidrogel

    • Vor Operationen rechtzeitig absetzen
    • Auf Anzeichen von Blutungen und Leberschäden achten
    • Keine Einnahme bei bestimmten Vorerkrankungen und in Schwangerschaft/Stillzeit
    • Arzt über alle weiteren Medikamente informieren
    • Bei ungewöhnlichen Symptomen sofort ärztliche Abklärung

Diese Hinweise dienen der Sicherheit und Wirksamkeit der Therapie mit Clopidogrel und sollten stets mit dem behandelnden Arzt besprochen werden.

Quellen

Cumarinderivate

    • Indikation bei TIA, ist nur unter den hier angeführten Gründen indiziert
      • Unverträglichkeit von ASS u. Tiklid
      • Wiederauftreten von TIAs unter ASS o. Tiklid
      • Kardiale Embolie
    • Dauer der Cumarintherapie
      • 3 Monate bei ASS/Tiklid-Unverträglichkeit (danach überwiegt Blutungsrisiko)
      • 3 Monate auch bei kardialer Ursache
      • länger: bei nicht therapierbaren kardialen Emboliequellen (z.B. Flimmerarrhythmie)
      • spätestens nach 1 Jahr Umstellung auf ASS 100 bis ASS 300
    • Keine Indikation für Cumarine
      • bakterielle Endokarditis (hier helfen nur Antibiotika!)

NOAKs (= DOAKs): Moderne orale Antikoagulantientherapie

Bei Herzrhythmusstörungen, insbesondere Vorhofflimmern mit erhöhtem Risiko für Thromboembolien (z. B. Schlaganfall), werden heute NOAKs (Nicht-Vitamin-K-abhängige orale Antikoagulanzien, auch DOAKs – direkte orale Antikoagulanzien genannt) bevorzugt gegenüber den klassischen Vitamin-K-Antagonisten wie Marcumar. Sie zeichnen sich durch eine einfachere Handhabung (feste Dosierung, weniger Wechselwirkungen, i.d.R. keine routinemäßigen Kontrollen) und ein günstiges Nutzen-Risiko-Profil aus.

Verfügbare NOAKs

Wirkstoff Handelsname (A/D)
Apixaban Eliquis®
Dabigatran Pradaxa®
Edoxaban Lixiana®
Rivaroxaban Xarelto®

Heparinisierung

    • Indikation
      • bei Crescendo – TIAs (Wenn TIAs immer häufiger werden, schwerer verlaufen und länger dauern) dann notfallsmäßig vollheparinisieren.
      • Bolus 5000 IE; Perfusor 25.000 IE/50ml auf 2ml/h einstellen.
      • pTT kontrollieren: Soll 2-3x des Ausgangswertes (ca. 60-90s) erreichen. Entsprechend Perfusoreinstellungen ändern.

Operative Therapie

TEA

Die Karotisstenose mit TIA im nachgeschalteten Versorgungsgebiet gilt als die klassische Indikation für die Thrombendarteriektomie (TEA).

    • Indikation
      • Stenosen über 80%. Die Überlegenheit der chirurgischen gegenüber der konservativen Therapie ist bei Stenosen >80% durch kontrollierte Studien belegt.
      • Tief ulzerierende Plaques. Eine Karotis-TEA sollte erwogen werden bei tief ulzerierender Internaläsion und ipsilateralen hemisphäralen TIAs
      • Stenose der ACI 50..80%. Wenn trotz Prophylaxe mit ASS/Ticlopidin weitere TIAs auftreten.
    • Keine Indikation
      • Tandemstenosen (hintereinandergeschalteten Stenosen im Extra- und intrakraniellen Kreislauf)
      • VBI, vertebrobasilären TIAs und ACI-Stenose
      • Internaverschluß (Ausnahme: Verschluß nicht älter 2-3h)
    • Kontraindikation
      • kurz (< 6 mon) zurückliegender Myokardinfarkt
      • CCT / MR – Nachweis einer Ischämie mit Schrankenstörung
      • therapierefraktäre Herzinsuffizienz
      • unkontrollierte arterielle Hypertonie
      • schwere chron. Lungenerkrankung
      • hohes Alter
      • Lebenserwartung weniger als 6 mon wegen anderer Erkrankung
      • hohe Komplikationsrate des operierenden Chirurgenteams (>3%)
    • Postoperative Empfehlung
      • Thrombozytenaggregationshemmer für 2 Jahre
      • Doppler-/Duplexsonographie Kontrolle alle 6 mon

Extra- intrakranielle Bypass-Operation

    • Gelten nach EC-IC Bypass Study Group als nicht wirksam.