Parkinson-Syndrome, Medikamente

Levo-Dopa (L-Dopa)

Substanzen

Levo-Dopa + Benserazid

z.B. Madopar® 50/12,5mg kps, 100/25mg kps, 200/50mg kps, 200/50mg tbl, CR 100/25mg kps (= Retardform)

Levo-Dopa + Carbidopa

Sinemet® 25mg/100mg tbl, 25/250mg tbl, Sinemet® retard tbl

DOSIERUNG

50-1000mg/d Levodopa (in Kombination mit dem entsprechenden Anteil eines Decarboxylasehemmers)

Wirkung

L-Dopa wird nach Aufnahme ins Neuron zu Dopamin metabolisiert; die Darreichungsformen enthalten eine Kombination von L-Dopa und einem peripheren, die Blut-Hirn-Schranke nicht passierenden Decarboxylase-Hemmer, der die Metabolisierung außerhalb des ZNS verhindert und die peripheren Nebenwirkungen reduziert.

Pharmakokinetik

Kurze HWZ von 1-3h nach klinischem Eindruck wirkt Madopar® etwas schneller als Sinemet®f; trotzt der kurzen HWZ ist ein völliger Wirkungsverlust erst 3-4d nach Absetzen von L-Dopa zu erwarten. Die Retardformen haben eine HWZ von 2-4h

NW

• sofort: Nausea, Erbrechen, Schwindel; arterielle Hypotonie (selten Hypertonie), Palpitationen, tachycarde Arrhythmien, Schlaflosigkeit, innere Unruhe, Agitiertheit, Alpträume, Verwirrtheit, Psychose
• langfristig:
• Wirkungsverlust („end of dose akinesia“, on/off-Oszillationen)
• Dyskinesien
• peak-dose-dyskinesia (Chorea)
• biphasische Dystonie
• „early morning dystonia“
• Myoklonus
• Psychose

IND

• alle Stadien der Erkrankung
• wirksamstes Anti-Parkinson-Medikament
• v.a. Akinese und Rigor positiv beeinflußt.
• Retard-Präparate
• bei „end-of-dose akinesia“
• bei nächtlicher Akinese

Levo-Dopa + Carbidopa+COMT-Hemmer

Stalevo® 100mg/25mg/200mg ftbl (COMT-Hemmer: Entacapon)
Stalevo® 150mg/37,5mg/200mg ftbl
Stalevo® 50mg/12,5mg/200mg ftbl

Dosierung

Die Dosierung erfolgt mehrmals täglich, gleich wie bei L-Dopa mit Decarboxylasehemmer.

z.B. Stalevo® 50mg 1-1-1 bis Stalevo®150mg 1-1-1-1-1-1

Günstig ist, die Zeiten anzugeben:
z.B. Stalevo® 150mg 6×1 (alle 3 std: 7:00-10:00-13:00-16:00-19:00-22:00)

Pharmakokinetik

Durch den COMT-Hemmer erreicht man einen längeren Wirkspiegel von L-Dopa und damit auch eine längere Wirkungsdauer. Die Dosierung ist daher auch meist geringer als bei Madopar® oder Sinemet®. Der COMT-Hemmer ist immer gleich dosiert. Will man L-Dopa erhöhen, nimmt man daher eine andere Stalevo-Filmtablette, oder kombiniert mit einem L-Dopa-Medikament ohne COMT-Hemmer (z.B. Madopar® oder Sinemed®). Die maximale Tagesdosis von Entacapon soll 2000 mg nicht übersteigen (dies wird kaum erreicht, da man selten mehr als 6 Tagesdosen hat)

Dopamin-Agonisten

In den letzten Jahren wurden die Ergotamin-Präparate sukzessive aus der Verschreibung verbannt. Es gibt sie zwar noch (Bromocriptin, Cabergolin, Lisurid, Pergolid, ), aber sie werden nur selten verschrieben. Grund sind die Nebenwirkungen, wie retroperitoneale Fibrose oder Lungenfibrose, Pleuritis, Perikarditis, …). Diese möglichen Nebenwirkungen schränken die Therapie ein müssen auch durch regelmäßigen internistische Untersuchungen  begleitet werden. Cabergolin war dabei besonders beliebt, da es eine sehr(!) lange Halbwertszeit aufweist (über 3-5 Tage). In wurde daher Cabergolin (Cabaseril®) einmal pro Tag dosiert, durch die Kumulation kam es erst nach einigen Tagen zu einem Steady-State.

Heute gebräuchlich sind die „Nichtergoline-Präparate“ Pramipexol, Ropinirol und Rotigotin. Pramipexol und Ropinirol gibt es als Generika. Interessant sind diese Medikamente in der Retardform (z.B. Pramipexol=Sifrol® retard, Ropinirol = Requip® modutab), da man sie nur einmal pro Tag dosieren muss. Das Ritigotin-Plfaster (Neupro®) muss auch nur einmal am Tag geklebt werden

verwendete Substanzen

Pramipexol

• ist beschrieben als D2- und D3-Rezeptoragonist
• z.B. Sifrol®, oder Generikum: tbl 0,088mg; 0,18mg; 0,35mg; 0,7mg (Pramipexol-Base)
• Retardform: Sifrol® retard tabl.: 0,26mg; 0,52mg; 1,05mg; 2,1mg; 3,15mg
• langsam einschleichen
• Beginn mit 0,088mg 1-1-1 (oder eine Tablette 0,26mg retard)
• Mittlere Dosis 0,35mg 1-1-1 (oder eine Tablette 1,05mg retard)
• bis max. Tagesdosis von 3,15mg in 3 Einzeldosen (oder eine Tablette 3,15mg retard)

Ropinirol

• ist beschrieben als D2- und D3-Dopaminagonist
• als Generikum oder Requip® ftbl 0,25mg; 0,5mg; 1mg; 2mg; 5mg
• Retardform: Requip® modutab 2mg; 4mg; oder 8mg
• initial 3 x 0,25mg/d
• Erhöhung der Tagesdosis wöchentlich um 3 x 0,25mg/d
• mit der Retarform beginnt man erst, wenn man bei 2mg angekommen ist (wobei im klinischen Alltag oft mit 2mg retard begonnen wird)
• bis auf Tagesdosis 3-9mg
• Maximaldosis: 24mg (3 Retardtabletten Requip® modutab 8mg, z.B. in der Dosierung 3-0-0 oder 1-1-1. Abenddosierung oft günstiger: 1-0-2)

Wirkungsmechanismus

Dopamin-Agonist (v.a. D2-Agonist); der theoretische Vorteil gegenüber L-Dopa liegt in der längeren HWZ und der Umgehung des präsynaptischen Syntheseschrittes. Auch wenn die angeführten Präparate als D2- und D3-Agonisten beschrieben werden, haben sie ein teils unterschiedliches Nebenwirkungsprofil. So kann es zu unterschiedlich starker Ausprägung   der Nebenwirkungen haben. Es sollte daher stark ausgeprägten Nebenwirkungen eines Agonisten auch überlegt werden, ob man nicht doch auf einen anderen Dopamin-Agonisten umstellt.

Pharmakokinetik

HWZ 6h (der nichtretardierten Tabletten)

Nebenwirkungen

• entsprechend Levo-Dopa
• stärker ausgeprägt als bei Levo-Dopa sind
  • arterielle Hypotonie (Orthostase, Synkopen)
  • psychotische NW
  • gastrointestinale NW (Erbrechen)
• es muß mit den für alle Mutterkornalkaloide typischen, wenn auch seltenen Nebenwirkungen gerechnet werden:
  • Raynaud-Syndrom
  • Diplopie
  • retroperitoneale Fibrose
  • Pleuraergüße
  • geschwollene Knöchel

Indikationen

• Kombination mit L-Dopa in allen Krankheitsstadien (Einsparung von L-Dopa, Ausgleich von „end of dose akinesia“ und on/off-Oszillationen
• auch als Monotherapie zu Beginn der Parkinson-Behandlung

Kontraindikation

wegen eines möglichen vasokonstriktorischen Effektes gelten schwere arterielle Verschußkrankheiten inkl. Koronarinsuffizienz als relative Kontraindikationen

Apomorphin

Ist eigentlich auch unter der vorherigen Gruppe (Dopamin-Agonisten einzureihen, wird aber getrennt gebracht, da etwas andere NW)

Apomorphin Injektionslösung (1ml A = je 10mg)

Dosierung

• 0,1 – 0,4ml (1-4mg) s.c.
• ggf. täglich mehrmals wiederholen

Erleichterung der s.c. Applikation durch D-Pen wegen der emetische Wirkung prophylaktische Gabe von Domperidon (MotiliumŽ 10mg tbl, 1mg/ml Lösung, 3 x 1-2tbl)

Wirkungsmechanismus

Dopaminagonist (D1- und D2-Agonist)

Pharmakokinetik

Nach parenteraler Gabe maximale zerebrale Konzentration nach 10-20min, rascher Konzentrationsabfall innerhalb 1h

NW

• stark emetische Wirkung
  • Th: Ondansetron (Zofran® oder Generikum) 4mg 1 Amp. i.v. gegen Nausea
• Blutdruckabfall
• Bradykardie

Ind

• Akuttherapie von off-Phasen und akinetischen Krisen (nur in Spezialabteilungen und unter stationären Bedingungen!)
• nicht zugelassen für die Indikation: „Parkinson-Therapie“

MAO-B-Hemmer

Substanz

Selegilin

Jumex® (=5mg), oder Generikum

Wirkungsmechanismus

• Hemmung des Dopaminabbaus (irreversibler MAO-B-Hemmer);
• Verstärkung der L-Dopa-Wirkung

Pharmakokinetik

• Wirkungseintritt nach ca. 2h
• Wirkungsdauer ca. 24h und länger

NW

• bei Monotherapie selten Nausea
• bei Kombinationstherapie mit L-Dopa
• Verstärkung der L-Dopa-Nebenwirkungen
• Dyskinesien
• Verwirrtheitszustände

Ind

• bei end-of-dose Akinese in Kombination mit L-Dopa
• Einsparen von L-Dopa möglich
• Einsatz im Frühstadium möglich

Dosierung

• 1.Woche: 2,5mg/d
• dann 5mg/d in 1-2 Einzeldosen
• max. 10mg/d

Anticholinergika

Substanz

Biperidin

Akineton® 5mg A, 2mg tbl, 4mg ret drg

• DO: 1,25-15mg/d

Bornaprin

A: Sormodren® (=4mg Bornaprin hydrochlorid)

• DO: 2-12mg/d

Wirkungsmechanismus

• Anticholinergikum
• Ausgleich des cholinergen Übergewichts im Striatum

NW

• Nausea, Erbrechen
• Obstipation
• Akkommodationsstörung
• Mundtrockenheit
• Miktionsstörungen bis Harnverhalten
• Gegenmittel: Carbachol (med.vet.präp. in A: RilentolŽ 1mg/ml)
• psychische Störungen
• anticholinerges Delir
• Verschlechterung einer Demenz

Ind

• extrapyramidaler Tremor
• Metixen (A: no) und Bornaprin (A: SormotrenŽ) sollen besonders bei diesem Tremor wirksam sein
• vegetative Störungen
• unzureichender Effekt oder Unverträglichkeit der dopaminergen Medikation

KI

• Engwinkelglaukom
• Prostataadenom
• mechanische Stenosen im Magen-Darm-Trakt
• Megakolon
• Tachycardien
• Demenz

Glutamat-Antagonisten

Substanz

Amantadin

PK-Merz®, Hofcomant® oder Generikum tbl (=100mg)
PK-Merz® Infusion (500ml, 200mg Amantadin)

 

DO

• oral 3 x 50-100mg/d
• maximal 600mg/d
• praenteral
• 1-6 x 500ml Infusion/d
• Infusionsdauer ca. 3h/500ml

Wirkungsmechanismus

Wahrscheinlich Blocker des N-Methyl-D-Aspartat-Rezeptors und damit ein Glutamat-Antagonist.

Pharmakokinetik

Amantadin wird nicht metabolisiert und zu 90% renal ausgeschieden – Vorsicht bei Niereninsuffizienz

NW

• dopaminerg
  • siehe Levo-Dopa
• anticholinerg (geringer)
• zum Absetzen zwingen:
  • periphere Ödeme
  • Livedo reticularis
  • Psychosen
• bei zu rascher parenteraler Applikation
  • Blutdruckabfall
  • Übelkeit
  • Verwirrtheit
• selten epileptogen bei renaler Funktionsstörung

Ind

• oral eher schwach wirksam
• alleine oder in Kombination mit L-Dopa indiziert
• angeblich in der Mehrzahl der Fälle Wirkungsverlust nach Wochen bis Monaten
• parenterale Gabe bei der akinetischen Krise
• Kombination im Prinzip möglich mit
• L-Dopa
• Dopamin-Agonisten
• MAO-B-Hemmer

• Kombination mit Anticholinergika (z.B. AkinetonŽ, SormotrenŽ, ArtaneŽ) vermeiden

COMT-Hemmer

Substanz

Tolcapone (Tasmar® 100mg, 200mg ftbl)

• (DO: 3 x 100mg bis max. 3 x 200mg)
• Wurde im Sept. 1998 vom Markt genommen, da schwere Leberreaktionen unter der Therapie mit Tolpacone gefunden wurden, später wieder eingeführt. Hat damit eine bewegte Medikamenten-Geschichte.
• Das Absetzen sollte langsam erfolgen
  • schrittweise in 3 Tages-Abständen um 100-200mg reduzieren
  • abruptes Absetzen kann zum  malignen dopaniergen Enzugssyndrom führen
  • die Kontrolle sollte engmaschig erfolgen (stationäre Aufnahme bei Problempatienten sinnvoll)
  • gleichzeitig sollte L-Dopa höher dosiert werden
  • einschleichend mit Dopaminagonisten beginnen (auch statt der L-Dopa Erhöhung)

Entocapon (Comtan® 200mg ftbl) – ist auch im Stalevo (Kombination L-Dopa+Carbidopa+Entocapon, >> siehe oben)

• DO: jeweils 1 ftbl zur L-Dopa Therapie
• L-Dopa kann hierbei reduziert werden

Wirkmechanismus

• Hemmer der Catechol-o-Methyl-Transferase (COMT)
• die Verfügbarkeit von L-Dopa wird erhöht

Pharmakokinetik

Sie verlängern die Plasmahalbwertszeit und Wirkdauer von L-Dopa, da der Dopaminabbau mit Hilfe des COMT-Hemmers gehemmt wird. Off-Zeiten können dadurch gedämpft werden. Ein Einsatz ohne Levodopa ist daher sinnlos!

NW

• häufig Dyskinesien
• schwere Leberschädigung (bei Tolcapone beobachtet)
• seltener Schlafstörungen, Dystonie, übermäßiges Träumen, Appetitverlust u. orthostatische Beschwerden

Ind

Add-On zu L-Dopa -Präparaten (Madopar®, Sinemed® – Nicht zu Stalevo, da dort der COMT-Hemmer schon drinnen ist)