Ätiologie
Mit absteigender Häufigkeit treten folgende einheimischen ZNS-Mykosen auf:
- Candida albicans
- Cryptococcus neoformans
- Aspergillus fumigatus
- Histoplasma capsulatum
Häufig sind es opportunistische Infektionen bei resistenzgeschwächten Patienten (AIDS, Tuberkulose, Hämoblastosen, Karzinosen, immunsuppressive, zytostatische oder langfristige antibiotische Therapie).
Klinik
Pilzerkrankungen des ZNS verlaufen unter dem Bild einer chronisch-rezidivierenden, aseptischen Meningitis oder Meningoenzephalitis mit Mikrogranulomen und Mikroabszessen; seltener manifestieren sie sich als raumfordernde Granulome oder Abszesse (v.a. Aspergillus).
Diagnostik
- Entzündliches Liquorsyndrom: Lymphozytäre Pleozytose, Eiweißvermehrung, oft Erniedrigung des Liquorzuckers
- mikroskopischer Keimnachweis im Liquor (Tuschepräparat, PAS-Färbung); Kultur aus Liquor, Blut und Urin inkl. Resistenztest
- Antigennachweis durch Latexagglutinationstest im Liquor und Serum
- CCT (z.B. Abszesse bei Aspergillose, meist o.B. bei Kryptokokkenmeningitis)
Differenzialdiagnose
- Tuberkulose
- andere lymphozytäre Meningitiden
Therapie
Intensivmedizinische Überwachung
- Enge Zusammenarbeit mit einem mykologischen Speziallabor.
- Beachte die geringe therapeutische Breite aller Antimykotika!
Therapie der ersten Wahl
- ist die Kombinationstherapie
- Amphotericin B
- + Flucytosin
- Dosierung
- Am ersten Tag intravenöse Infusion einer Testdosis mit 1mg Amphotericin B in 20ml 5%iger Glukose über 20min
- danach halbstündliche Kontrolle von Puls, Blutdruck, Atemfrequenz und Temperatur über 4h
- Bei Verdächtigkeit 4h später 5mg in 500ml 5%iger Glukose
- an den folgenden Tagen Steigerung um 5mg/d bis zu einer Dosis von 0,3-05mg/kgKG
- nach Erreichen der angestrebten Dosis alternierende Gabe jeden 2. Tag
- Bei lebensbedrohlichen Erkrankungen schnelle Dosissteigerung innerhalb von zwei Tagen
- Vor jeder Infusion Prämedikation von Paracetamol 500mg und Promethazin 20-50mg zur Dämpfung der Nebenwirkungen
- Infusionsdauer jeweils 6h. Infusionslösung vor Licht schützen!
- Keine Kombination mit anderen Medikamenten!
- Kumulative Gesamtdosis für Amphotericin B 1500 – 2000mg
- keinesfalls mehr als 4000mg (Cave: permanente Niereninsuffizienz!)
- Bei akuter Niereninsuffizienz 2-3tägige Pause, dann erneuter Versuch mit reduzierter Dosis
- Zusätzlich Flucytosin
- 3 x 50mg/kgKG p.o. oder i.v. Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz! Wenn möglich Serumspiegel bestimmen.
Monotherapie mit Amphotericin
ist möglich, dann höhere Dosen (bis 1mg/kgKG jeden 2. Tag). Bei schwersten, lebensbedrohlichen Erkrankungen oder Versagen der systemischen Therapie nach 4 Wochen kann Amphotericin B intrathekal, ggf. auch intraventrikulär (über Ommaya-Reservoir) gegeben werden.
- Nebenwirkungen von Amphotericin
- Fieber
- Schüttelfrost
- Erbrechen
- Kopfschmerzen
- Blutdruckabfall
- anaphylaktischer Schock (bei zu schneller Infusion)
- epileptischer Anfall
- kardiale Arrhythmie
- Gesamtdosis abhängige Nephropathie (Hypokalämie!)
- Anämie
- selten Leuko- und Thrombopenie
- Phlebitis
- Nebenwirkungen von Flucytosin
- Übelkeit
- Erbrechen
- Enterokolitis
- reversible Leberfunktionsstörung
- Knochenmarksdepression
- schnelle Resistenzentwicklung bei Monotherapie
Fluconazol
- alternative Therapie (wenn 1.Wahl nicht möglich ist)
- 400mg/d p.o. für 3 Tage, dann 200mg/d p.o.
Mikonazol
- 3x10mg/kgKG (1. Tag: 2x2mg/kgKG) i.v.
- evtl. zusätzlich intrathekale Gabe
Therapiedauer
mindestens 6 Wochen oder 4 Wochen nach letzter positiver Kultur
Bei AIDS-Patienten mit Kryptokokken-Meningitis Rezidivprophylaxe mit Fluconazol (100-200mg/d p.o.) oder wöchentlich einmalige Gabe von Amphotericin B (100mg i.v.)
Kontrolluntersuchung bei Antimykotika-Gabe
- 2 x / Woche
- Blutbild, Retikulozyten
- Elektrolyte
- harnpflichtige Substanzen
- GOT, GPT, LDH, AP, Bilirubin
- Urinstatus
- 1x / Woche
- Creatinin-Clearance
- Liquorpunktion (Zellen, Protein, Zucker, Antigen, Kultur und Resistenztest)
- alle 2 Wochen
- CCT oder Craniales MRT