Periphere Nervenschädigungen bilden eine heterogene Gruppe und können z.B. stumpf oder scharf (Messer, Nadel etc.), geschlossen oder offen sein. Sie werden häufig modifiziert durch eine Ischämie des Nerven selbst bzw. der Muskulatur (z.B. Arterienabriß) oder durch die Schädigung umliegender Gewebe wie Schwellungen und Hämatome (Druck).
Schädigungstypen (nach Seddon)
es werden unterschieden:
Neuropraxie
Reversible Leitungsblock von Axonen für einen Zeitraum von ca. 2-4 Wochen.
Axonotmesis
Kontinuitätsunterbrechung einzelner Axone bei erhaltenen bindegewebigen Hüllen; Degeneration des distalen Axonabschnittes, jedoch Möglichkeit zum Neuaussprossen des proximalen Stumpfes
Neurotmesis
Komplette Kontinuitätsdurchtrennung eines Nerven einschließlich der äußersten bindegewebigen Hüllen (Epineurium). Gezieltes Aussprossen von Axonen nicht möglich.
In der Praxis treten obige Schädigungstypen häufig kombiniert auf. Hinsichtlich einer detailierten Unterscheidung sei auf Sunderland verwiesen.
Diagnostik
Diagnose und Beurteilung des Schädigungstypus (s.o.) durch klinische Untersuchung sowie Elektromyo- und Neurographie; bei proximalen Läsionen zusätzlich fraktionierte, somatosensorisch evozierte Potentiale; bei Verdacht auf Wurzelausriß Myelographie bzw. Myelo-CT.
Therapie
In Abhängigkeit von Schweregrad und Schädigungstypus Entscheidung zwischen konservativer oder chirurgischer Therapie. Im folgenden werden zunächst die einzelnen therapeutischen Möglichkeiten aufgelistet, danach werden Richtlinien für das Vorgehen im Einzelfall besprochen.
Konservative Maßnahmen
- Krankengymnastik: bei Plegie passives Durchbewegen von Gelenken und Prophylaxe von Kontrakturen. Mit Beginn der Reinnervation aktives Muskeltraining. Möglicherweise wird durch aktive Innervation die axonale Regeneration gefördert.
- Elektrotherapie: Der Wert der Elektrotherapie ist umstritten. Eine Verhinderung von Atrophien durch direkte Muskelstimulation ist längerfristig nicht möglich. Mit dem Auftreten von Reinnervationszeichen sollte Elektrotherapie auf jeden Fall beendet werden.
- Hilfsmittel:
- Nachtschienen zur Verhinderung von Gelenkskontrakturen (z.B. Handgelenk bei Streckerparesen). Schienen zur Kompensation ausgefallener Muskelfunktion (Peroneusschiene der Handgelenksmanschette bei Radialisparese).
- Regelmäßige Prüfung, ob Schiene noch notwendig, um den aktiven Muskelgebrauch nicht zu unterdrücken.
Medikamentöse Therapie
Bislang gibt es keine für den Einsatz am Menschen geeigneten Pharmaka, die die Nervenregeneration sicher verbessern bzw. beschleunigen könnten. Dies gilt auch für die nachfolgend aufgelisteten, für die Therapie zur Verfügung stehenden Substanzen.
- Antiphlogistika (nicht steroidal): Abschwellung von intra- und perineuralen Ödemen, Hemmung lokalentzündlicher Prozesse; ihr Einsatz erscheint sinnvoll; kontrollierte Studien bei Nervenverletzungen sind uns jedoch nicht bekannt.
- Vitamin B: Vitamine aus der B-Gruppe sind für den Nervenstoffwechsel sowie die Regeneration unerläßlich, ein Mangel führt zu Neuropathien.
- Ob jedoch hohe Dosen Vitamin B die Nervenregeneration verbessern können, ist unbewiesen.
- Experimentell interessante Substanzen:
- androgene Hormone (Testosteron)
- adrenokortikotropes Hormon (ACTH)
- Nerve-Growth-Factor (NGF)
- Adenosin-3,5-Monophosphat (AMP)
Operative Therapie
Operationen am Nerven sollen nach Möglichkeit in mikrochirurgischer Technik ausgeführt werden. Nachfolgend werden verschiedene Operationstypen aufgelistet.
- Nervenrevision und Neurolyse: z.B. Entfernung von Hämatomen, bindegewebigen Barrieren und Strikturen
- Nervennaht: wenn spannungslos möglich; am besten selektive Adaption der einzelnen Faszikel (interfaszikuläre Naht).
- Interponat: Überbrücken größerer Defekte z.B. mit autologem, lebendem Material aus dem N. suralis.
- Nervenanastomosierung: bei irreversibler Schädigung proximaler, nicht zugänglicher Nervenabschnitte (z.B. Wurzelausriß); z.B. Anschlingen von Interkostalnerven oder Faszikeln des N. accessorius an die C5/C6-Anteile des Armplexus (Tonisierung des M. deltoideus und M. biceps).
- Ersatzoperationen und Transplantationen: wenn Nervenrekonstruktion nicht möglich; Muskel- oder Sehnentransplantation (z.B. Verlagerung der Sehne des M. tibialis post. durch die Membrana interossea auf die Fußheberansätze; analog Transplantation von Handbeugersehnen (M. flexor carpi ulnaris) auf die Streckseite. Komplette Nerv-Muskel-Transplantation /z.B. Verlagerung des M.latissimus dorsi in Form eines gestielten Haut-Muskel-Nervenpräparates oder des M.gracilis mit Suralis-Interponat zum Ersatz des M. biceps).
- Eingriffe an Knochen und Gelenken: falls obige Eingriffe nicht möglich sind. Beispiele: Versteifung des Sprung-, Hand- oder Schultergelenkes, Fixation der Scapula an den knöchernen Thorax.
Therapie im Einzelfall
Die Klärung, ob konservativ oder chirurgisch behandelt werden soll, erfordert neben der klinischen auch eine elektromyographische Beurteilung: Bei den Eingriffen unterscheidet man zwischen Frühoperation (innerhalb 6 Wochen) und Spätoperation (nach 6 Monaten).
Frühoperation
Indiziert bei sicherer Kontinuitätsunterbrechung des Nerven, bei offenen Verletzungen (Stich-, Splitterverletzung) und Osteosynthesen sowie bei ausgedehnten Hämatomen mit Druckwirkung. Wenn bei geschlossenen Verletzungen sichere Einschätzung nicht möglich, Zuwarten für 3-4Wochen und elektromyographische Beurteilung des Ausmaßes der Denervierung. Bei kompletter Denervierung Entscheidung zur Frührevision, bei inkompletter Denervierung weiterhin konservatives Vorgehen. Bei schweren Armplexusläsionen, auch bei inkompletten, nach 4-6 Wochen großzügige Indikationsstellung zur Plexusrevision.
Spätoperation
Nach Ablauf von ca. 6 Wochen neuerliche Diskussion eines Eingriffes nach etwa 6 Monaten (mit Ausnahme sicherer Durchtrennungen). Spätoperationen sind indiziert, wenn keine Reinervation nachweisbar ist. Zu langes Zuwarten soll vermieden werden, um dem fibrotischen Muskelumbau zuvorzukommen (nach Operation vergehen mehrere Monate bis zur Reinnervation!).
Operationstyp
Nach Möglichkeit sollte die Nervenrekonstruktion erfolgen. Die Ersatzoperationen soll nur dann durchgeführt werden, wenn dies nicht möglich ist. Die Entscheidung hierfür frühestens 2 Jahre nach der Verletzung. Ultimo ratio bei völlig funktionslosen Extremitäten ist die Amputation.
Konservative Therapie
Indiziert bei leichten bzw. inkompletten Schädigungen und bei kompletten für ca. 4 Wochen, um eine Neuropraxie auszuschließen. Bei unklaren Situationen ist konservatives Zuwarten bis zum Zeitpunkt einer möglichen Spätrevision (6 Monate) gerechtfertigt.