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Ätiologie

HIV (human immunodeficiency virus). Zwei antigenetische differente Subtypen: HIV 1 und westafrikanische Variante HIV 2. Übertragung durch Geschlechtsverkehr(v.a. Analverkehr) und parenteralen Kontakt mit infiziertem Blut, infizierten Blutprodukten und kontaminierten Nadeln

Stadien der HIV-Infektion

akute HIV-Krankheit

• Serokonversion
• flüchtige Mononukleose-artige Bilder bei 50-70% der Infizierten
• 3-6 Wochen nach der Infektion

seropositive, symptomfreie Latenzzeit

• Monate bis Jahre
• symptomfreier Patient
• aber ansteckend

Lymphadenopathiesyndrom (LAS)

• Lymphknotenvergrößerungen > 1cm
• mindestens an 2 extrainguinalen Stellen
• mindestens 3 Monate

AIDS-related-Complex (ACR)

• mindestens zwei der aufgeführten klinischen und zusätzlich mindestens zwei der aufgeführten Laborbefunde

Klinik

Symptome

• LAS
• Gewichtsverlust (>10%)
• Fieber (>38°C)
• Diarrhoe (>1 Mon)
• Nachtschweiß
• Müdigkeit
• Herpes zoster über mehrere Dermatome

Laborwerte

• Anämie
• Leukopenie
• Thrombopenie
• T-Helferzellzahl unter 400/ĩl
• T-Helfer/T-Suppressor < 1
• polyklonale Vermehrung der Serum-Gammaglobuline
• verminderte Lymphozyten-Stimulierbarkeit mit Phytohämagglutinin
• Anergie im Intrakutan-Test zur Bestimmung der zellvermittelten Immunität

Vollbild AIDS

• Erkrankung an einer AIDS-definierenden opportunistischen Infektion oder einem Malignom
• Kaposi Sarkom
• B-Zell-Lymphom
• chron. HIV-Enzephalopathie

CDC-Definition: HIV-Infektionen und AIDS

CD4-Zellen	( A ) Asymptomatisch LAS	( B ) Symptomatisch ARC	( C ) AIDS
(1) > 500/ĩl	A1	B1	C1
(2)200-499/ĩl	A2	B2	C2
(3) < 200/ĩl	A3	B3	C3

Neurologische Komplikationen

• 30-60% aller HIV-Infizierten entwickeln neurologische Auffälligkeiten
• primäre Komplikation durch Befall des Nervensystems durch das Virus selbst
• sekundäre Komplikationen durch opportunistische Infektionen und Neoplasmen auf dem Boden des Immundefektes
• metabolische Störungen im Rahmen extrazerebraler Manifestationen
• Neurologische Komplikationen treten in allen Stadien auf
• in 10% der klinischen Erstmanifestation der HIV-Infektion

Diagnostik

Anamnese

• Zugehörigkeit zu einer Risikogruppe (homosexuelle oder bisexuelle Männer, Fixer, Hämophile, Transfusionsempfänger)

Serodiagnostik

• Suchtest
• ELISA, Sensitivität 97-99%
• Bestätigungstest: Western-Blot, Spezifität fast 100%
• gesicherter Nachweis: im Suchtest und Bestätigungstest wurden HIV-Antikörper nachgewiesen
• zur Vermeidung falsch positiver Resultate empfiehlt sich allerdings die Wiederholung des Bestätigungstests mit eine zweiten Blutprobe
• ein negativer HIV-Test schließt eine HIV-Infektion nur dann mit großer Wahrscheinlichkeit aus, wenn in einem Zeitraum von 3 (besser 6) Monaten vor dem Test keine Infektionsmöglichkeit bestand
• HIV-2 Antikörper (bei Westafrikanern oder Patienten, die mit Westafrikanern sexuellen Kontakt hatten) werden mit den übliche Testverfahren meist nicht erfaßt.
• bei fortgeschrittenem Immundefekt kann der HIV-Test negativ werden
• Blutbild, Bestimmung der T-Helfer-Zellzahl
• Intrakutantest
• TPHA-Test
• Toxoplasmose-Serologie (KBR, indir. Immunfluoreszenztest)
• Cryptococcus-Antigentest

Neurologische Diagnostik

• obligat in jedem Fall von HIV-Positivität
• klinisch neurologische Untersuchung
• EEG: Herdbefund? Allgemeinveränderungen?
• CCT: Atrophie? Herd? Leukenzephalopathie?

fakultativ in Abhängigkeit von der jeweiligen neurologischen Auffälligkeit

• neuropsychologische Testung
  • Elektroneurographie und – Myographie
  • evozierte Potentiale
• Liquor
  • Zellen?
  • Schrankenstörung?
  • intrathekale IgG-Produktion
  • intrathekale HIV-Antikörper-Produktion
  • Cryptococcus-Antigen
  • Tusche-Präparat
  • Kultur
  • bakterielle Kultur, inkl. Tb-Kultur
• MR (sensitiver als CCT, aber ebenso unspezifisch!)
• Hirnbiopsie (nur bei unklarem intrazerebralem Herdbefund, der nicht innerhalb von 3-4 Wochen auf eine probatorische Toxoplasmosetherapie anspricht; differentialdiagnostisch kommt in erster Linie ein ZNS-Lymphom in Frage)
• Konsequenzen
• Umstellen der Toxoplasmose-Medikation (bei Toxoplasmose-Nachweis)
• bei Lymphomnachweis: Dexamethason-Therapie und evtl. Bestrahlung

Therapie

Eine Heilung der HIV-Infektion ist derzeit nicht möglich. Einen Impfstoff gibt es noch nicht. Folgende Virustatika stehen für die Therapie der HIV-Infektion zur Verfügung

• Azidothymidin (AZT, Zidovudin, Retrovir®)
• Dideoxycytidin (ddC, Zalcitabin Hivid®)
• Didanosin (ddI, Videx®)

Therapeutika bei HIV

Azidothymidin

• AZT, Zidovudin, Retrovir®
• Präparate
  • RETROVIR® – Konzentrat 200 mg zur Infusionsbereitung
  • RETROVIR – Kapseln 100 mg
  • RETROVIR – Kapseln 250 mg
  • RETROVIR – Saft 50 mg/5 ml
  • RETROVIR – Filmtabletten 200 mg
  • RETROVIR – Filmtabletten 300 mg
• Wirkungsmechanismus
  • Thymidinanalogon, hemmt die reverse Transkriptase des HIV
  • Antivirales Pyrimidinnukleosid-Analogon gegen Retroviren einschließlich HIV. Gut liquorgängig
• Art der Anwendung
  • Zur Behandlung von Patienten mit HIV-Infektionen, die entweder asymptomatisch sind oder prognostische Merkmale einer Progression aufweisen
  • Zur Behandlung von Patienten mit fortgeschrittenen HIV-Infektionen, wie dem erworbenen Immunmangelsyndrom (AIDS) oder AIDS- related complex (ARC)
  • Zur Behandlung von HIV-Infektionen bei Kindern, die Symptome einer HIV-Infektion aufweisen oder Marker, die auf eine signifikante Immunsuppression hinweisen
  • Die Nutzen-/Risiko Abwägung aufgrund der derzeit vorliegenden Daten empfiehlt eine frühzeitige Behandlung. Kombinationstherapie bei fortgeschrittenen HIV-Infektionen:
    • Bei Erwachsenen mit fortgeschrittenen HIV-Infektionen (T4-Helferzellen < 300/mm3), bei denen eine signifikante klinische und immunologische Verschlechterung des Zustandsbildes zu beobachten ist, kann die zusätzliche Gabe von Zalcitabin (HIVID) erwogen werden.
• Indikation
  • ARC
  • AIDS (T4-Lymphozyten < 500/mm3)3
• Dosierung
  • TD 500-600 mg in 3-5 ED. Kinder über 3 Monate: Initial 4mal tgl. 180 mg/m2 KOF, weiter mit TD 480-780 mg/m2 KOF
  • Bei HIV-Enzephalopathie sind wahrscheinlich höhere Dosen notwendig (1000mg/d)
• Gegenanzeige
  • Schwere Knochenmarksschäden
  • Vorsicht bei Nieren-, Leberschäden
• Schwangerschaft: strenge Indikationsstellung, nicht stillen.
• Nebenwirkung
  • sind gravierend! Knochenmarkssuppression, Anämie (häufig transfusionsbedürftig), Neutropenie, Leukopenie (daher 2-wöchige BB-Ko., Übelkeit, Myalgie, Hepatitis, Transaminasen-Erhöhung, Schlaflosigkeit, Epileptische Anfälle, Erbrechen, Blutungen, Magen-Darm, Haut, Lunge, Harnblase. Kopfschmerzen, Myopathie, Panzytopenie, Nagelverfärbung. Stevens-Johnson-Syndrom.
• Wechselwirkung
  • Paracetamol erhöht Neutropenie-Inzidenz
  • Probenecid verringert Abbau von Zidovudin
  • Substanzen, die durch Lebermikrosomen oder Glukuronidierung abgebaut werden, können Metabolismus beeinflussen
  • Potentiell nephro-toxische oder myelotoxische Substanzen erhöhen toxisches Risiko
  • Ribavirin (in-vitro-Antagonismus)
  • Phenytoin (Blutspiegel überwachen).
• Kontrollen
  • Hämatologische Kontrolle zunächst alle 2 Wochen, später monatlich.
• Zidovudin-Therapie reduziert nicht das HIV-Infektionsrisiko.

Dideoxycytidin

• ddC, Zalcitabin, Hivid®

Didanosin

• ddi, Videx®

Primäre Komplikationen bei HIV

Akute HIV-Meningoenzephalitis

Klinik

(sub)akute aseptische Meningitis im Stadium der Serokonversion, Restitutio ad integrum innerhalb weniger Wochen

Therapie

symptomatisch

Akute, aseptische HIV Meningitis

Klinik

bevorzugte Manifestation in Frühstadien; uncharakteristische, aseptische Meningitis, Kopfschmerzen, Hirnnervenausfälle (bes. N.facialis)

Therapie

symptomatisch

Chronische HIV-Enzephalitis

Klinik

Manifestation in allen Krankheitsstadien, unspezifische psychopathologische Auffälligkeiten, im Endstadium dementieller Mutismus

Therapie

symptomatisch, wenn T4-Helferzellen < 500/mm3: Zidovudin (Retrovir®) 1000mg/d p.o. Ö Retrovir® 200mg ftbl 4×1.

HIV-Myelopathie

Klinik

spastische Lähmungen, Hinterstrangsymptome, Blasenstörungen

Therapie

symptomatisch, wenn T4-Helferzellen < 500/mm3: Zidovudin (Retrovir®) 1000mg/d p.o. Ö Retrovir® 250mg kps 4×1

periphere Neuropathie

Klinik

chronische Polyneuropathie (distal betont, symmetrisch, überwiegend sensibel), Mononeuritis multiplex, selten: Guillain-Barré-Syndrom

Therapie

symptomatisch, keine sichere Wirksamkeit von Zidovudin, Plasmapherese bei rascher Progredienz der Paresen

Myelopathie

Klinik

• Paresen proximaler Muskeln
• chronisch progredient
• selten Stillstand oder Remission

Therapie

• Therapieversuch mit Prednisolon 25-75mg/d p.o. (Apredinsolon® 25mg tbl)
• Dosierung nach Ansprechen der Therapie

Sekundäre Komplikationen bei HIV

ZNS-Toxoplasmose

Klinik

• Herdenzephalitis

Therapie

• 1. Wahl
  • Pyrimethamid 50mg/d p.o.
  • + Sulfadiazin 3-4x2g/d p.o.
  • + Folinsäure 10-20mg/d p.o
• Alternative
  • Pyrimethamin
  • + Clindamycin 4x600mg/d p.o.
• Rezidivprophylaxe
  • Pyrimethamin 25mg/d p.o.
  • + Clindamycin 300-600mg/d p.o.
  • + Folinsäure 10mg/d p.o.

Kryptokokkenmeningitis

Klinik

• uncharakteristische subakute oder chronische Meningitis

Therapie

• Amphotericin B 0,3-0,6mg/kgKG/d i.v.
• + Flucytosin 150mg/kgKG/d p.o.
• Rezidivprophylaxe
• Fluconazol 200mg/d p.o.

Zytomegalie-Enzephalitis

Klinik

• chronische Enzephalitis
• uncharakteristische psychopathologische Auffälligkeiten
• CMV-Retinitis

Therapie

• DHPG (9-[1,3-dehydroxy-2-propoxymethyl]guanin)

progressive multifokale Leukenzephalopathie

Klinik

multifokale, demyelinisierende Leukenzephalopathie mit psychopathologischen Auffälligkeiten und Herdsymptomen; Erreger Papovavirus

Therapie

• Cytosin-Arabinosid? (Alexan®, Cytosar®)

primäres ZNS-Lymphom

Klinik

• Symptome der intrazerebralen Raumforderung
• Überlebenszeit Wochen bis Monate

Therapie

• Dexamethason (Fortecortin® 8mg tbl)3x8mg/d p.o.
• evtl. Bestrahlung

tuberkulöse Meningitis

Klinik

• subakute/chronische Meningitis

Therapie

• Isoniazid + Rifampicin + Pyrazinamid + Prednison