Asymptomatische Stenose

Stadium I der zerebralen Ischämie: asymptomatische Stenose

Vorbemerkung: Man kann – muss aber nicht – die zerebralen Ischämien in Stadien einteilen. Die hier genannte Einteilung richtet sich nach der Pathophysiologie, man könnte aber auch nach den klinischen Beschwerden einteilen. Stadium 1 wäre demzufolge eine kompensierte Ischämie. Hierbei ist die Durchblutung bereits reduziert, aber noch ausreichend für eine funktionierende Sauerstoffversorgung (durch Autoregulation). Es gibt keinen Zelluntergang. Im Stadium 2 kommt es bereits zu einer anaeroben Stoffwechsellage, mit Laktatanstieg und beginnender Zellschädigung. Im Stadium 3 hat man eine irreversible Zellschädigung (Zelluntergang, Nekrose, Infarkt).

Bei der asymptomatischen Stenose handelt es sich um einen dopplersonographischen / angiographischen Zufallsbefund an den extra- oder intrakraniellen hirnversorgenden Gefäßen ohne vorübergehende oder bleibende neurologische Ausfälle.

Diagnostik

• • Auskultation von Stenosegeräuschen
  • Dopplersonographie (extra-, transkraniell, Duplex)
  • EEG
  • CCT/MR
  • Erfassung vaskulären Risikofaktoren
    • Hypertonus: Blutdruckmessung (bzw. 24h-Blutdruckmessung)
      • Werte systolisch über 160mmHg und diastolisch über 95mmHg
      • Hypertoniker zeigen ein 4- 12fach erhöhtes Risiko, einen Schlaganfall zu bekommen
    • Hypercholesterinämie (Gesamt-Cholesterin > 250mg/dl)
    • Diabetes mellitus (alle Formen)
    • erhöhtes Fibrinogen im Plasma
    • Rauchen
    • Kontrazeptiva (in Kombination mit einer Gerinnungsstörung)
    • Übergewicht
    • Alkoholkonsum
  • EKG
    • bei Verdacht auf Rhythmusstörungen auch 24h-EKG
    • evtl. Belastungs-EKG (KHK)
  • Echocardiographie
    • routinemäßig transthoracal
    • TEE: bei Verdacht auf Vitien (offenes Foramen ovale, Thrombenquelle) ist die TEE (transoesophageale Echocardiograpie) angezeigt

prophylaktische Therapie

Es wird versucht, die vasulären Risikofaktoren zu vermindern um einer weiteren Reduktion der Hirnduchblutung zu verhindern.
Maßnahmen:

• • Gewichtsreduktion bei Übergewicht
  • Vermeidung von Rauchen und  Alkohol-Konsum
  • Behandlung von erhöhtem Blutdruck und Stoffwechselstörungen (Diabetes mellitus, Fettstoffwechselstörungen)

Bei eingeengten Carotiden ist die Entscheidung chirurgischen oder angiologischen Intervention zu überlegen:

Indikationen zur TEA (Thromendarteriektomie)

Im englischen Sprachraum (und international) wird diese Behandlungsmethode auch oft als CEA bezeichnet: „Carodid Endarterectomy“

Die Indikation für eine Carotis-Operation (meist Carotisendarteriektomie, kurz CEA) richtet sich nach dem Grad der Stenose, dem klinischen Erscheinungsbild (symptomatisch vs. asymptomatisch) und individuellen Risikofaktoren. Alter spielt dabei eine Rolle, ist aber kein alleiniges Ausschlusskriterium.

Indikationen für TEA

1. Symptomatische Carotisstenose (z. B. TIA, Amaurosis fugax, kleiner Schlaganfall in den letzten 6 Monaten)

• • 70–99 % Stenose:  Klare Indikation zur Operation, sofern operables Risiko besteht (Evidenz: NASCET-Studie, großer Nutzen der OP)
  • 50–69 % Stenose: OP kann sinnvoll sein, nach individueller Abwägung von Risiko und Nutzen.
  • <50 % Stenose: Keine Indikation zur OP, konservatives Management.

2. Asymptomatische Carotisstenose

• • >60–80 % Stenose: OP kann erwogen werden, wenn das perioperative Risiko gering ist und die Lebenserwartung >5 Jahre beträgt.
    • Voraussetzung: sehr erfahrenes Zentrum mit <3 % perioperativer Komplikationsrate.

Rolle des Alters bei Entscheidung zur TEA

• • Höheres Alter (z. B. >75 oder >80 Jahre): Ist kein absolutes Ausschlusskriterium, aber erhöht das operative Risiko (z. B. kardiale Komplikationen, Wundheilungsstörungen).
  • Wichtig: biologisches Alter & Komorbiditäten entscheidender als das kalendarische Alter.
  • Bei älteren Patient:innen wird häufiger auch die Carotis-Stenting-Option diskutiert – v. a. bei hohem OP-Risiko.

Alternativen zur Operation

• • Karotis-Stenting (CAS): Alternative zur CEA, v. a. bei Hochrisiko-OP-Kandidaten, voroperiertem Hals, hohem Karotisabgang.
    • Höheres Risiko für Embolien bei älteren Patienten (>70), daher eher für jüngere Patient:innen empfohlen.
  • Konservativ: Optimale medikamentöse Therapie (ASS oder Clopidogrel, Statine, RR-Einstellung, Lifestyle).

Zusammenfassung für die Praxis: Wann sollte eine TEA erfolgen?

Kriterium	TEA (=CEA) empfohlen?
Symptomatisch + 70–99 %	Ja, klar empfohlen
Symptomatisch + 50–69 %	Möglich, individuell entscheiden
Asymptomatisch + >60–80 %	Möglich, bei niedrigem OP-Risiko
Alter >80 Jahre	Mit Vorsicht, abhängig von Gesamtzustand
<50 % Stenose	Keine OP